بیمه حوادث انفرادی
الف ـ تعاریف
ب- شرایط عمومی بیمه حوادث
ج ـ طرح حوادث خانواده
د ـ مراحل صدور بیمه حوادث انفرادی
هـ جدول طبقه بندی مشاغل
و ـ خسارت
وظایف بیمه شده ، بیمه گزار و ذینفع در صورت وقوع حادثه
مدارک مورد نیاز بیمهگر جهت تشکیل و بررسی پرونده خسارت در صورت وقوع حادثه
بیمه حادثه : بیمه حادثه قراردادی است که در آن بیمهگر در ازای دریافت حقبیمه از بیمهگزار ، متعهد میشود در صورتیکه بیمهشده در اثر وقوع یکی از حوادث مشمول بیمه فوت کند یا دچار نقص عضو و از کارافتادگی دائم یا از کارافتادگی موقت شود ، غرامت معینی را به ذینفع پرداخت نماید . بطور کلی پوشش بیمه حوادث انفرادی شامل موارد زیر می شود :
1ـ خطرات اصلی شامل :
1ـ1ـ فوت ناشی از حادثه
2ـ1ـ نقص عضو و ازکارافتادگی ( جزئی یا کلی ) دائم ناشی از حادثه
2ـ خطرات تبعی که با حق بیمه اضافی تحت پوشش قرار می گیرد و شامل موارد زیر می شود :
1ـ2ـ هزینه پزشکی ناشی از حوادث
2ـ2ـ غرامت روزانه عمومی ناشی از حوادث
بیمه گر : شرکت بیمه است که جبران خسارت و پرداخت غرامت ناشی از حوادث احتمالی را طبق شرایط بیمهنامه بر عهده میگیرد .
بیمه گزار : شخصی است حقیقی یا حقوقی که پرداخت حق بیمه را تعهد می نماید .
بیمه شده : شخصی است که احتمال تحقق خطر یا خطرات مشمول بیمه حوادث برای او ، موجب انعقاد بیمهنامه میشود .
ذینفع : استفاده کننده از سرمایه بیمه در مورد نقص عضو و ازکارافتادگی و هزینه های پزشکی ، شخص بیمه شده می باشد و در صورت فوت بیمه شده ، استفاده کننده شخص یا اشخاص حقوقی هستند که از طرف بیمهگزار و با رضایت بیمه شده در قرارداد مشخص شده اند .
حادثه : منظور از حادثه هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی است که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و منجر به جرح ، نقص عضو ، از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد .
نقص عضو یا از کارافتادگی دائم و قطعی : عبارت است از قطع ، تغییرشکل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضای بدن که ناشی از حادثه بوده و وضعیت دائم و قطعی داشته باشد .
ازکارافتادگی موقت : عبارت است از از دست دادن موقت توانایی جسمی یا روحی بیمه شده که در اثر تحقق خطر موضوع بیمه به تشخیص پزشک ، بیمه شده را از انجام وظایف شغلی باز میدارد .
هزینه پزشکی : هزینه هایی که بیمه شده در صورت تحقق خطرات موضوع بیمه نامه ، مستقیماً در مقابل دریافت خدمات درمانی متحمل میگردد .
غرامت روزانه عمومی : عبارت است از مبلغی که در ایام ازکارافتادگی موقت بیمه شده به علت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت می گردد .
دـ مراحل صدور بیمه حوادث انفرادی :
1ـ تکمیل فرم پیشنهاد توسط بیمهگزار
2ـبررسی فرم پیشنهاد توسط کارشناس صدور
3ـمحاسبه حق بیمه ( در صورت وجود امکان صدور بیمه نامه )
1ـ3ـنرخ حقبیمه در بیمه حوادث بر اساس طبقه شغلی بیمهشده و پوشش مورد درخواست وی تعیین میشود و مبلغ حق بیمه از حاصلضرب نرخ حق بیمه در سرمایه بیمه بدست میآید . ( جدول طبقه بندی مشاغل در انتهای این جزوه آورده شده )
در زیر جدول نرخ حقبیمه مربوط به پوششهای بیمه حادثه برای سرمایههای 10.000.000 تا 50.000.000 ریال آورده شده :
50.000.0000 |
40.000.000 |
30.000.000 |
20.000.000 |
10.000.000 |
سرمایه |
نرخ در هـــزار |
طبقه شغلی |
پوشش |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
60.000 |
48.000 |
36.000 |
24.000 |
12.000 |
حــق بیـمـه |
1/2 |
1 |
فوت و نقص عضو |
75.000 |
60.000 |
45.000 |
30.000 |
15.000 |
1/5 |
2 |
||
110.000 |
88.000 |
66.000 |
44.000 |
22.000 |
2/2 |
3 |
||
140.000 |
112.000 |
84.000 |
56.000 |
28.000 |
2/8 |
4 |
||
175.000 |
140.000 |
105.000 |
70.000 |
35.000 |
3/5 |
5 |
50.000.0000 |
40.000.000 |
30.000.000 |
20.000.000 |
10.000.000 |
سرمایه |
نرخ در هـــزار |
طبقه شغلی |
پوشش |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
40.000 |
32.000 |
24.000 |
16.000 |
8.000 |
حــق بیـمـه |
0/8 |
1 |
هـزیـنـه پـزشـکـی |
55.000 |
44.000 |
33.000 |
22.000 |
11.000 |
1/1 |
2 |
||
75.000 |
60.000 |
45.000 |
30.000 |
15.000 |
1/5 |
3 |
||
125.000 |
100.000 |
75.000 |
50.000 |
25.000 |
2/5 |
4 |
||
150.000 |
120.000 |
90.000 |
60.000 |
30.000 |
3 |
5 |
|
نرخ درصد |
طبقه شغلی |
پوشش |
180 |
1 |
غرامت روزانه |
|
270 |
2 |
||
540 |
3 |
||
720 |
4 |
||
900 |
5 |
غرامت روزانه × نرخ = حق بیمه غرامت روزانه
تذکر: غرامت روزانه معادل 75% درآمد یک روز بیمه شده می باشد که نباید از 12% سرمایه بیمه و یا مبلغ 120.000 ریال تجاوز نماید .
2ـ3ـدر صورتیکه بیمه شده علاوه بر فعالیتهای عادی و حرفهای خود بطور متناوب و یا مستمر به امور زیر بپردازد میتوان با اضافه نرخهای مندرج در جدول زیر خطرات مورد درخواست را تحت پوشش بیمهنامه قرارداد .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
شکار سوارکاری قایقرانی غواصی هدایت موتورسیکلت دندهای هدایت یا سرنشینی هواپیمای آموزشی به استثنای هواپیمای نظامی هدایت و یا سرنشینی اتومبیلهای مسابقه هدایت و یا سرنشینی چرخبال به استثنای چرخبالهای نظامی پرش با چتر نجات –کایت یا هواپیما و سایر وسائط پرواز بدون موتور |
15% 20% 30% 200% 80% 150% 170% 200% 300% |
3ـ3ـ بطورکلی اگر حق بیمه مشمول اضافه نرخ شود ،این اضافه نرخ براساس درصدی از حق بیمه طبقه شغلی اول محاسبه و به حق بیمه اصلی اضافه میشود .
4ـ3ـدر صورتیکه مدت بیمهنامه کمتر از یکسال باشد ، حقبیمه طبق جدول حق بیمه کوتاه مدت زیر که معادل درصدی از حق بیمه سالانه می باشد محاسبه و اعمال خواهد شد . ( در این حالت حداکثر سرمایه بیمه از مبلغ 30.000.000 ریال تجاوز نخواهد کرد )
5 روز |
تا 15 روز |
تا 1 ماه |
تا 2 ماه |
تا 3 ماه |
5% |
10% |
20% |
30% |
40% |
تا 4 ماه |
تا 5 ماه |
تا 6 ماه |
تا 9 ماه |
تا 12 ماه |
50% |
60% |
75% |
85% |
100% |
4ـ اعلام حق بیمه به بیمهگزار
5ـ دریافت حق بیمه و صدور بیمه نامه
بیمه حوادث انفرادی
الف ـ تعاریف
ب- شرایط عمومی بیمه حوادث
ج ـ طرح حوادث خانواده
د ـ مراحل صدور بیمه حوادث انفرادی
هـ جدول طبقه بندی مشاغل
و ـ خسارت
-
وظایف بیمه شده ، بیمه گزار و ذینفع در صورت وقوع حادثه
-
مدارک مورد نیاز بیمهگر جهت تشکیل و بررسی پرونده خسارت در صورت وقوع حادثه
بیمه حادثه : بیمه حادثه قراردادی است که در آن بیمهگر در ازای دریافت حقبیمه از بیمهگزار ، متعهد میشود در صورتیکه بیمهشده در اثر وقوع یکی از حوادث مشمول بیمه فوت کند یا دچار نقص عضو و از کارافتادگی دائم یا از کارافتادگی موقت شود ، غرامت معینی را به ذینفع پرداخت نماید . بطور کلی پوشش بیمه حوادث انفرادی شامل موارد زیر می شود :
1ـ خطرات اصلی شامل :
1ـ1ـ فوت ناشی از حادثه
2ـ1ـ نقص عضو و ازکارافتادگی ( جزئی یا کلی ) دائم ناشی از حادثه
2ـ خطرات تبعی که با حق بیمه اضافی تحت پوشش قرار می گیرد و شامل موارد زیر می شود :
1ـ2ـ هزینه پزشکی ناشی از حوادث
2ـ2ـ غرامت روزانه عمومی ناشی از حوادث
بیمه گر : شرکت بیمه است که جبران خسارت و پرداخت غرامت ناشی از حوادث احتمالی را طبق شرایط بیمهنامه بر عهده میگیرد .
بیمه گزار : شخصی است حقیقی یا حقوقی که پرداخت حق بیمه را تعهد می نماید .
بیمه شده : شخصی است که احتمال تحقق خطر یا خطرات مشمول بیمه حوادث برای او ، موجب انعقاد بیمهنامه میشود .
ذینفع : استفاده کننده از سرمایه بیمه در مورد نقص عضو و ازکارافتادگی و هزینه های پزشکی ، شخص بیمه شده می باشد و در صورت فوت بیمه شده ، استفاده کننده شخص یا اشخاص حقوقی هستند که از طرف بیمهگزار و با رضایت بیمه شده در قرارداد مشخص شده اند .
حادثه : منظور از حادثه هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی است که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و منجر به جرح ، نقص عضو ، از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد .
نقص عضو یا از کارافتادگی دائم و قطعی : عبارت است از قطع ، تغییرشکل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضای بدن که ناشی از حادثه بوده و وضعیت دائم و قطعی داشته باشد .
ازکارافتادگی موقت : عبارت است از از دست دادن موقت توانایی جسمی یا روحی بیمه شده که در اثر تحقق خطر موضوع بیمه به تشخیص پزشک ، بیمه شده را از انجام وظایف شغلی باز میدارد .
هزینه پزشکی : هزینه هایی که بیمه شده در صورت تحقق خطرات موضوع بیمه نامه ، مستقیماً در مقابل دریافت خدمات درمانی متحمل میگردد .
غرامت روزانه عمومی : عبارت است از مبلغی که در ایام ازکارافتادگی موقت بیمه شده به علت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت می گردد .
دـ مراحل صدور بیمه حوادث انفرادی :
1ـ تکمیل فرم پیشنهاد توسط بیمهگزار
2ـبررسی فرم پیشنهاد توسط کارشناس صدور
3ـمحاسبه حق بیمه ( در صورت وجود امکان صدور بیمه نامه )
1ـ3ـنرخ حقبیمه در بیمه حوادث بر اساس طبقه شغلی بیمهشده و پوشش مورد درخواست وی تعیین میشود و مبلغ حق بیمه از حاصلضرب نرخ حق بیمه در سرمایه بیمه بدست میآید . ( جدول طبقه بندی مشاغل در انتهای این جزوه آورده شده )
در زیر جدول نرخ حقبیمه مربوط به پوششهای بیمه حادثه برای سرمایههای 10.000.000 تا 50.000.000 ریال آورده شده :
50.000.0000 |
40.000.000 |
30.000.000 |
20.000.000 |
10.000.000 |
سرمایه |
نرخ در هـــزار |
طبقه شغلی |
پوشش |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
60.000 |
48.000 |
36.000 |
24.000 |
12.000 |
حــق بیـمـه |
1/2 |
1 |
فوت و نقص عضو |
75.000 |
60.000 |
45.000 |
30.000 |
15.000 |
1/5 |
2 |
||
110.000 |
88.000 |
66.000 |
44.000 |
22.000 |
2/2 |
3 |
||
140.000 |
112.000 |
84.000 |
56.000 |
28.000 |
2/8 |
4 |
||
175.000 |
140.000 |
105.000 |
70.000 |
35.000 |
3/5 |
5 |
50.000.0000 |
40.000.000 |
30.000.000 |
20.000.000 |
10.000.000 |
سرمایه |
نرخ در هـــزار |
طبقه شغلی |
پوشش |
40.000 |
32.000 |
24.000 |
16.000 |
8.000 |
حــق بیـمـه |
0/8 |
1 |
هـزیـنـه پـزشـکـی |
55.000 |
44.000 |
33.000 |
22.000 |
11.000 |
1/1 |
2 |
||
75.000 |
60.000 |
45.000 |
30.000 |
15.000 |
1/5 |
3 |
||
125.000 |
100.000 |
75.000 |
50.000 |
25.000 |
2/5 |
4 |
||
150.000 |
120.000 |
90.000 |
60.000 |
30.000 |
3 |
5 |
|
نرخ درصد |
طبقه شغلی |
پوشش |
180 |
1 |
غرامت روزانه |
|
270 |
2 |
||
540 |
3 |
||
720 |
4 |
||
900 |
5 |
||
|
غرامت روزانه × نرخ = حق بیمه غرامت روزانه
تذکر: غرامت روزانه معادل 75% درآمد یک روز بیمه شده می باشد که نباید از 12% سرمایه بیمه و یا مبلغ 120.000 ریال تجاوز نماید .
2ـ3ـدر صورتیکه بیمه شده علاوه بر فعالیتهای عادی و حرفهای خود بطور متناوب و یا مستمر به امور زیر بپردازد میتوان با اضافه نرخهای مندرج در جدول زیر خطرات مورد درخواست را تحت پوشش بیمهنامه قرارداد .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
شکار سوارکاری قایقرانی غواصی هدایت موتورسیکلت دندهای هدایت یا سرنشینی هواپیمای آموزشی به استثنای هواپیمای نظامی هدایت و یا سرنشینی اتومبیلهای مسابقه هدایت و یا سرنشینی چرخبال به استثنای چرخبالهای نظامی پرش با چتر نجات –کایت یا هواپیما و سایر وسائط پرواز بدون موتور |
15% 20% 30% 200% 80% 150% 170% 200% 300% |
3ـ3ـ بطورکلی اگر حق بیمه مشمول اضافه نرخ شود ،این اضافه نرخ براساس درصدی از حق بیمه طبقه شغلی اول محاسبه و به حق بیمه اصلی اضافه میشود .
4ـ3ـدر صورتیکه مدت بیمهنامه کمتر از یکسال باشد ، حقبیمه طبق جدول حق بیمه کوتاه مدت زیر که معادل درصدی از حق بیمه سالانه می باشد محاسبه و اعمال خواهد شد . ( در این حالت حداکثر سرمایه بیمه از مبلغ 30.000.000 ریال تجاوز نخواهد کرد )
5 روز |
تا 15 روز |
تا 1 ماه |
تا 2 ماه |
تا 3 ماه |
5% |
10% |
20% |
30% |
40% |
تا 4 ماه |
تا 5 ماه |
تا 6 ماه |
تا 9 ماه |
تا 12 ماه |
50% |
60% |
75% |
85% |
100% |
4ـ اعلام حق بیمه به بیمهگزار
5ـ دریافت حق بیمه و صدور بیمه نامه
طبقه یک |
این طبقه شامل افرادی میباشد که در معرض عوامل تشدید کننده خطر قرار ندارند و با حداقل خطر مواجه هستند و گروه بی خطر اطلاق می گردد . نظیر کارمندان دفتری و اداری ـ مهندسیـن طـراح ـ فروشنـدگان تـجاری که منحصراً کار فروش انجام میدهنـد و . . . |
طبقه دو |
این طبقه شامل افرادی می گردد که در فعالیتهای روزمره در مقایسه طبقه یک با خطرات نسبی بیشتری روبرو هستند و اکثراً کارهای دستی بدون استفاده از ماشین آلات صنعتی را انجام میدهند و اصطلاحاً به گروه کم خطر موسوم هستند . نظیر پزشکان ـ فروشندگان تجاری که در انبارها کار می کنند ـ مهندسین ناظر و بازاریابان و . . . |
طبقه سه |
این طبقه شامل افرادی میباشد که با ماشین و ادوات صنعتی کار میکنند و علیرغم اینکه در ابزار کار آنها مقررات ایمنی رعایت شده میبایست متخصص و یا نیمهمتخصص باشند و به آن گروه خطرناک اطلاق میگردد نظیر کشاورزان ـ کارکنان ساختمانی ـ تعمیرکاران ادوات برقی و مکانیکی ـ مأمورین پمپ بنزین و . . . |
طبقه چهار |
این طبقه شامل افرادی میباشد که با ماشین آلات و ادوات صنعتی بدون حفاظ کار میکنند و یا با خطرات متعدد روبرو هستند و به آن گروه پر خطر اطلاق می شود نظیر پرس کاران ـ دکل بندها ـ مأموران آتش نشانی ـ رانندگان وسائط نقلیه سنگین و برقکاران ساختمانی و . . . |
طبقه پنج |
این طبقه شامل افرادی میباشد که در فعالیتهای روزمره خود با بیشترین خطر روبرو هستند و اصطلاحاً به آن گروه خطرناک اطلاق می شود نظیر خلبان آزمایشی ـ کارگران معادن ـ کلیه افرادی که با اسید ، مواد منفجره و گازهای خطرناک کار میکنند ـ مهندسین برق فشار قوی و کلیه افرادی که در ارتفاعات کار میکنند . |
وـ خسارت :
1ـ وظایف بیمه شده ، بیمه گزار و ذینفع در صورت وقوع حادثه :
1ـ1ـبه محض وقوع حادثه ( غیر از حادثه ای که منجر به فوت بیمه شده شود ) بیمه شده موظف است به پزشک و مراکز پزشکی مجاز مراجعه و دستورهای مربوطه را مراعات کند و خود را تحت معالجه قرار دهد . همچنین بیمه شده یا بیمه گزار موظفند حداکثر ظرف مدت 5 روز از تاریخ وقوع حادثه مراتب را کتباً به اطلاع بیمهگر برسانند .
2ـ1ـدر صورت وقوع حادثه منجر به فوت بیمهشده ، بیمهگزار و یا ذینفع باید مراتب را در اسرع وقت و حداکثر ظرف مدت دو هفته از تاریخ فوت به صورت کتبی به اطلاع بیمه گر برسانند ، مگر اینکه ثابت کنند عدم اطلاع به بیمه گر علتی خارج از اراده آنان بوده است .
3ـ1ـبـرحسب مورد ، بیمـهگـزار ، بیمـهشـده و یا استـفاده کننـدگان باید مدارک مورد لـزوم را به بیمهگر تسلیم کنند و به تمام سـؤالهایی که در رابطه با حادثـه از ایشان میشود با صـداقت پاسـخ دهند .
2ـ مدارک مورد نیاز بیمهگر جهت تشکیل و بررسی پرونده خسارت در صورت وقوع حادثه :
1ـ2ـ اطلاع و اعلام کتبی وقوع حادثه و درخواست رسیدگی به آن که باید در اولین فرصت و حداکثر طی 5 روز از تاریخ وقوع حادثه به بیمهگر تسلیم شود . در صورتی که وقوع حادثه ، منجر به فوت بیمهشده شود ، مدت 5 روز با نظر و توافق قبلی بیمهگر افزایش مییابد .
2ـ2ـ گواهی کامل مقامات قانونی محل حادثه ( نیروی انتظامی ) مبنی بر نحوه ، علت و تاریخ وقوع حادثه .
3ـ2ـ تهیه و ارائه گواهی کامل پزشک معالج و مدارکی از قبیل رادیوگرافی و . . . به بیمهگر .
4ـ2ـ در صورتیکه وقوع حادثه منجر به فوت بیمه شده شود ، تسلیم مدارک زیر ضروری است :
1ـ4ـ2ـ جواز دفن و یا گواهی پزشکی قانونی با ذکر علت و تاریخ فوت
2ـ4ـ2ـ خلاصه رونوشت فوت ، شناسنامه باطل شده بیمهشده متوفی
5ـ2ـ در صورتیکه در بیمه حادثه شخصی ، هزینههای پزشکی بر اثر حادثه نیز مشمول تعهدات بیمهگر باشد ، برای دریافت هزینههای مربوط ، ارائه اصل تمام صورتحساب ها و فاکتورهای هزینه های درمانی پرداخت شده ، به بیمهگر ضروری است .
وـ خسارت :
1ـ وظایف بیمه شده ، بیمه گزار و ذینفع در صورت وقوع حادثه :
1ـ1ـبه محض وقوع حادثه ( غیر از حادثه ای که منجر به فوت بیمه شده شود ) بیمه شده موظف است به پزشک و مراکز پزشکی مجاز مراجعه و دستورهای مربوطه را مراعات کند و خود را تحت معالجه قرار دهد . همچنین بیمه شده یا بیمه گزار موظفند حداکثر ظرف مدت 5 روز از تاریخ وقوع حادثه مراتب را کتباً به اطلاع بیمهگر برسانند .
2ـ1ـدر صورت وقوع حادثه منجر به فوت بیمهشده ، بیمهگزار و یا ذینفع باید مراتب را در اسرع وقت و حداکثر ظرف مدت دو هفته از تاریخ فوت به صورت کتبی به اطلاع بیمه گر برسانند ، مگر اینکه ثابت کنند عدم اطلاع به بیمه گر علتی خارج از اراده آنان بوده است .
3ـ1ـبـرحسب مورد ، بیمـهگـزار ، بیمـهشـده و یا استـفاده کننـدگان باید مدارک مورد لـزوم را به بیمهگر تسلیم کنند و به تمام سـؤالهایی که در رابطه با حادثـه از ایشان میشود با صـداقت پاسـخ دهند .
2ـ مدارک مورد نیاز بیمهگر جهت تشکیل و بررسی پرونده خسارت در صورت وقوع حادثه :
1ـ2ـ اطلاع و اعلام کتبی وقوع حادثه و درخواست رسیدگی به آن که باید در اولین فرصت و حداکثر طی 5 روز از تاریخ وقوع حادثه به بیمهگر تسلیم شود . در صورتی که وقوع حادثه ، منجر به فوت بیمهشده شود ، مدت 5 روز با نظر و توافق قبلی بیمهگر افزایش مییابد .
2ـ2ـ گواهی کامل مقامات قانونی محل حادثه ( نیروی انتظامی ) مبنی بر نحوه ، علت و تاریخ وقوع حادثه .
3ـ2ـ تهیه و ارائه گواهی کامل پزشک معالج و مدارکی از قبیل رادیوگرافی و . . . به بیمهگر .
4ـ2ـ در صورتیکه وقوع حادثه منجر به فوت بیمه شده شود ، تسلیم مدارک زیر ضروری است :
1ـ4ـ2ـ جواز دفن و یا گواهی پزشکی قانونی با ذکر علت و تاریخ فوت
2ـ4ـ2ـ خلاصه رونوشت فوت ، شناسنامه باطل شده بیمهشده متوفی
5ـ2ـ در صورتیکه در بیمه حادثه شخصی ، هزینههای پزشکی بر اثر حادثه نیز مشمول تعهدات بیمهگر باشد ، برای دریافت هزینههای مربوط ، ارائه اصل تمام صورتحساب ها و فاکتورهای هزینه های درمانی پرداخت شده ، به بیمهگر ضروری است .