پیشگیری از قصور پزشکی

 
 

 

چشم بسته گواهی فوت صادر نکینم

با توجه به اینکه گاه عدم آشنایی با شرح وظایف، آئین نامه ها و مواد قانونی سبب بروز قصور پزشکی و در نتیجه منجر به محکومیت به مجازات های کیفری و انتظامی مقرر در قانون می شود، لذا توجه همکاران را به موارد ذیل جلب می نماید: چشم بسته گواهی فوت صادر نکنیم با عنایت به اهمیت امر خطیر گواهی نویسی، خصوصا" گواهی فوت که هرگونه صدور گواهی خلاف واقع می تواند علاه بر مجازات های کیفری مقرر در قانون (حبس، جزای نقدی و ...) و محکومیت های انتظامی صادره توسط سازمان نظام پزشکی را نیز برای پزشک صادر کننده گواهی در برداشته باشد توجه همکاران را به پاره ای از قوانین و دستورالعملهای مربوطه جلب می نماید تا دچار تبعات قانونی آن نشوند. ماده 539 قانون مجازات اسلامی: هرگاه طبیب تصدیق نامه برخلاف واقع درباره شخصی برای معافیت از خدمت در ادارات رسمی یا نظام وظیفه یا برای تقدیم به مراجع قضائی بدهد به حبس از شش ماه تا دو سال یا به سه تا دوازده میلیون ریال جزای نقدی محکوم خواهد شد.
و هرگاه تصدیق نامه مزبور به واسطه اخذ مال یا وجهی انجام گرفته علاوه بر استرداد و ضبط آن به عنوان جریمه، به مجازات مقرر برای رشوه گیرنده محکوم می گردد. ماده 540- برای سایر تصدیق نامه های خلاف واقع که موجب ضرر شخص ثالثی باشد یا آن که خسارتی بر خزانه دولت وارد آورد مرتکب علاوه بر جبران خسارت وارده به شلاق تا (74) ضربه یا به دویست هزار تا دو میلیون ریال جزای نقدی محکوم خواهد شد. بر اساس دستور العمل صادره از سازمان پزشکی قانونی در موارد مشروحه ذیل تعیین و یا تایید علت فوت الزاما" در پزشکی قانونی انجام گرفته، فقط این سازمان مجاز به صدور جواز دفن برای آن می باشد:
1- مرگ ناشی از قتل
2- مرگ به دنبال خودکشی
3- مرگ به دنبال هرگونه منازعه (اعم از درگیری فیزیکی و یا لفظی)
4- مرگ ناشی از صدمات هر نوع سلاح سرد و یا گرم
5- مرگ به دنبال حوادث رانندگی و تصادف (به هرشکل و با هر فاصله زمانی از حادثه که مرگ رخ دهد)
6- مرگ به دنبال مسمومیت (شیمیایی، دارویی، گازگرفتگی و ...)
7- مرگ به دنبال سوء مصرف مواد مخدر
8- مرگ به دنبال حوادث (زلزله، سیل، سقوط، برق گرفتگی، سرمازدگی، گرمازدگی، صاعقه زدگی و ...)
9- مرگ ناشی از کار(حوادث شغلی، مواد آلاینده محیط کار و ...)
10- مرگ در زندان، بازداشتگاه، پرورشگاه، اردوگاه، پادگان، آسایشگاه، مهمانسرا، و ...
11- مرگ در معابر و مجامع عمومی و پارک ها
12- مرگ ناشی از اقدامات تشخیصی ودرمانی
13- مرگ حین یا متعاقب زایمان یا سقط جنین
14- مرگ حین یا متعاقب ورزش
15- مرگ های ناگهانی غیر منتظره و غیر قابل توجیه
16- هر مرگی گه احتمال شکایت از کسی مطرح باشد
17- هر نوع مرگ مشکوک
18- مرگ افراد ناشناس
19- مرگ اتباع بیگانه
20- مرگ ناشی از خشونت خانوادگی
21- هر مرگی که احتمال جنحه یا جنایت در آن برود
صدور جواز دفن موارد ذکر شده خارج از سازمان پزشکی قانونی کشور بدون دستور مقام قضایی خلاف قوانین و نظامات دولتی محسوب می گردد. لذا به کلیه همکاران محترم توصیه می شود که در مورد صدور گواهی فوت و جواز دفن دقت کافی را مبذول دارند و از صدور آن در موارد مرگ های مشکوک خودداری نمایند تا دچار تبعات قانونی آن نشوند.


مركز پيشگيري از قصور پزشكي معاونت انتظامي

 

 


به حساسیت های دارویی بیماران توجه خاص داشته باشیم

نظر به اینکه با بررسی برخی از پرونده های مربوط، به شکایت بیماران، مشاهده می شود که عدم دقت در اندیکاسیون تجویز دارو، اشتباه در مصرف داروی تجویزی، عدم اطلاع از موارد منع مصرف و حساسیتهای داروئی، میزان و چگونگی استفاده از دارو سبب بروز ضایعات جسمی، نقص عضو، بروز حساسیت و... در بیمار شده است که این خود باعث شکایت بیمار به مراجع قانونی و ایجاد مشکلات حقوقی و انتظامی برای همکاران محترم می گردد، لذا جهت آشنایی بیشتر، توجه همکاران را به مورد ذیل جلب می نماید.

بیمار آقایی 42 ساله است که مورد شناخته شده آسم برونشیال بوده و با حمله حاد آسم (تنگی نفس شدید و سرفه) به بیمارستان مراجعه و پس از اقدامات اولیه در اورژانس، جهت ادامه درمان به دستیار بخش داخلی معرفی و بلافاصله وضعیت بالینی وی به پزشک متخصص آنکال اطلاع داده می شود و توسط وی دستور بستری در بخش داخلی صادر شده و پس از ویزیت و گرفتن شرح حال و معاینات فیزیکی، آمپول سفتریاکسون برای بیمار تجویز می شود. بیمار سابقه ابتلا به بیماری آسم را از چند سال قبل داشته و قبلا" نیز در همان مرکز درمانی بستری و توسط پزشک مذکور تحت درمان قرار گرفته بوده است.

همراهان بیمار پزشک معالج را از حساسیت وی به آنتی بیوتیک (سفتریاکسون) در تزریقات قبلی که درآخرین مرحله درمان در بیمارستان پیش آمده بود مطلع می نمایند، مع الوصف برای بیمار مجددا" سفتریاکسون تجویز می شود.در شرح حال اخذ شده توسط پزشک عمومی کشیک بخش نیز به حساسیت بیمار نسبت به داروی مذکور اشاره ای نشده و ثبت این مورد در پرونده ی بالینی وی فراموش می شود. بدنبال تزریق سفتریاکسون بیمار دچار برافروختگی شده و از پرستار مسئول تزریق، نوع داروی تجویزی را سوال می کند که پس از اطلاع از نام آن اظهار می دارد که به پزشک معالج گفته بودم که به این دارو حساسیت دارم بلافاصله با دستیار درمانی کشیک بخش تماس گرفته شده و برای بیمار قرص هیدروکسی زین و آمپول هیدروکورتیزون تجویز میشود و با وجود حساسیت بیمار، دستور تجویز بقیه سفتریاکسون در cc50 سرم داده می شود در حالیکه انفوزیون دارو بوسیله سرم ادامه داشته است، بیمار به پرستار کشیک بخش اظهار می دارد که از درون می سوزم ولی بدون توجه به این مسئله، تجویز دارو ادامه می یابد که ناگهان بیمار ارست می کند که توسط تیم CPR احیاء و بهICU منتقل می شود.

در ICU برای بیمار مشاوره قلب و نورولوژی درخواست می شود. در جواب مشاوره قلب ذکر شده است که سمع ریه ها ویزینگ داشته، سمع قلب نرمال بوده JVP برجسته نمی باشد، EKG نرمال ، 80/140= BP و در عکس قفسه سینه (C.X.Ray ) شواهد افیوژن پریکارد دیده نمیشود. در مشاوره نورولوژی گزارش شده بیمار deep coma بوده، مردمکها به نور پاسخ می دهد ولی رفلکس قرنیه نداشته و در پاسخ به حرکات دردناک حرکتی در اندامها مشاهده نمی شود.

بیمار تا حدود 70روز در ICU تحت مراقبتهای ویژه قرار داشته و سپس با تابلوی سپتی سمی فوت می نماید در گزارش آسیب شناسی چنین ذکر شده است: در مقاطع ریه خیز و خونریزی وسیع با نواحی آتلکتازی دیده می شود و در مقاطع کبد اتساع سینوزوئیدها و ارتشاح پراکنده سلولهای آماسی مشهود است.

بر اساس نظریه کارشناسان پزشکی قانونی، فوت بیمار، به دلیل عوارض ناشی از شوک آنافیلاکتیک در نتیجه تزریق سفتریاکسون بوده است. پس از فوت بیمار و گزارش نتیجه کالبد گشائی، خانواده بیمار به سازمان نظام پزشکی مراجعه و از عدم توجه به حساسیت بیمار به سفتریاکسون که منجر به مرگ وی شده است، شکایت می کنند. پس از بررسی پرونده توسط کارشناسان تخصصی ربوطه در هیات های بدوی، تجدیدنظر و عالی انتظامی سازمان نظام پزشکی، پزشک متخصص آنکال داخلی با وجود اینکه بیمار و همراهان وی سابقه حساسیت به آنتی بیوتیک تجویزی را به وی متذکر شده بودند و ایشان بدون توجه به سابقه حساسیت ، مجددا" تجویز آن را در پرونده منعکس کرده اند و دستیار کشیک که با وجود تذکر پرستار مربوطه و همراهان بیمار به حساسیت وی به آنتی بیوتیک در ضمن تجویز، مجددا" بعد از تزریق کورتون و دادن هیدروکسی زین، دستور تجویز مجدد این آنتی بیوتیک را داده اند و ضمنا" به علت تاخیر در حضور بر بالین بیمار، به ستناد ماده «3» و بند «ب» ماده «29» آئین نامه انتظامی نظام پزشکی و رعایت بند یک ماده 28 قانون سازمان نظام پزشکی در فوت متوفی مقصر شناخته شده و محکوم گردیده اند. توصیه: در این پرونده دستیار کشیک ادعا نموده حساسیت بیمار به سفتریاکسون را علی رغم تذکر بیمار فراموش کرده و در شرح حال بیمار قید ننموده است.

لذا به همکاران محترم توصیه می شود:

1- -در بدو ورود و به محض بستری شدن بیمار، در اولین فرصت شرح کاملی از بیمار گرفته و در پرونده منعکس نمایند (خصوصا" به موارد حساسیت های داروئی دقت و توجه کافی مبذول شود).

2- -به محض تماس کادر پرستاری و پرسنل بخش مبنی بر بدحال بودن بیمار، سریعا" بیمار را ویزیت نمایند.

3- -از تجویز داروهایی که بیمار سابقه حساسیت به آنها را ذکر می نماید خودداری شود.

مركز پيشگيري از قصور پزشكي معاونت انتظامي

 

مردن به دنبال گلو درد


بیمار آقای جوانی است 32 ساله که نیمه شب با شکایت گلو درد به بیمارستان مراجعه و توسط پزشک عمومی معاینه و تحت درمان با آمپول بتامتازون ، آمپول پنی سیلین و سایر داروهای خوارکی قرار گرفته است . بیمار پس از این درمان ترخیص شده و بعد از حدود 3 ساعت به علت عدم بهبودی و احساس خفگی به همان بیمارستان مراجعه کرده و پس از معاینه مجدد توسط پزشک مذکور ، آمپول هیدروکورتیزون وریدی و آنتی هیستامین عضلانی برایش تزریق و سپس ترخیص شده است . بیمار حدود دو ساعت بعد دوباره به بیمارستان مراجعه و متاسفانه به علت دیسترس تنفسی فوت می کند پس از فوت ، جسد وی برای تعیین علت مرگ در پزشکی قانونی تحت کالبد شکافی قرار میگیرد و با توجه به شرح فوق و نتیجه کالبد شکافی و آزمایش های آسیب شناسی ، پزشکی قانونی علت مرگ را اپی گلوتیت حاد چرکی اعلام میکند . خانواده بیمار پس از فوت وی به سازمان نظام پزشکی مراجعه می کند و نسبت به عدم بستری و یا اعزام نکردن بیمار به یک مرکز درمانی مجهزتر شکایت مینمایند .
این پرونده تحت رسیدگی قرار میگیرد و پس از بررسی های کارشناسانه پرونده در هیات های انتظامی ، پزشک معالح به علت عدم ارزیابی دقیق از وضعیت بیمار و بستری نکردن وی در مراجعات بعدی جهت اقدامات درمانی اولیه و عدم مشاوره با متخصص مربوطه، مرتکب سهل انگاری و قصور تشخیص داده شده و محکوم میشود .
نکته آموزنده : برای جوانی که نیمه شب با درد گلو به بیمارستان مراجعه میکند و با اقدامات و درمانهای اولیه بهبود نمی یابد و در مراجعه دوم از احساس خفگی و گلو درد شاکی است ، مشاوره با متخصص آنکال و انجام اقدامات درمانی مؤثر تر و تحت نظر گرفتن وی ضروریست و انجام یک گرافی ساده از قفسه سینه ، گردن و تست CBC نیز کمک شایان و موثری به تشخیص و درمان نموده و از ضایعات جبران تاپذیر بعدی پیشگیری مینماید .
نکته دوم : همکاران محترم توجه داشته باشند که بیمار همیشه با همه علائم ذکر شده تابلوهای کلینیکی بیماری که در کتب مرجع علمی آورده شده است مراجعه نمی کند و اصطلاحا" بیمار کتاب را مطالعه نکرده است که همه علایم بیماری را با خود داشته باشد .
اگر چه در مورد فوق با توجه به غیر شایع بودن اپی گلوتیت در بزرگسالان و با توجه به هوشیار بودن و عدم وجود دیسترس تنفسی در مراجعه اول، تشخیص اورژانسی بودن بیماری مشکل است اما در مراجعه دوم که بیمار با احساس خفگی آمده ، لزوم دقت بیشتر و مشاوره با متخصص مربوطه و تحت نظر گرفتن بیمار ضروری است تا پس از تشخیص صحیح بیماری ، درمان لازم صورت پذیرد .

مرکز پیشگیری ازقصور پزشکی معاونت انتظامی

 

 

 

پیک پیشگیری 4

 

اگر بیماری به ما مراجعه نمود و پس از گرفتن شرح حال، انجام معاینات فیزیکی و به کمک پاراکلینیک به تشخیص نرسیدیم، می توانیم ضمن مشورت با همکاران با تجربه تر نظر ایشان را جویا شویم و در صورت لزوم بیمار را در اسرع وقت به مراکز تخصصی مربوطه و مجهزتر اعزام نمائیم تا فرصت طلایی درمان را از دست نداده و از مشکلات بعدی که دامنگیر پزشک می گردد پیشگیری و از بروز ضایعه جبران ناپذیر برای بیمار جلوگیری کنیم. برای پی بردن به اهمیت موضوع به مطلب زیر توجه فرمائید: پندی از یک پرونده


بیمار خانمی است 27 ساله که از حدود 9 ماه قبل دچار درد دست چپ همراه با بیحسی شده و پس از مراجعه به پزشک با تشخیص کم خونی برای وی قرص ویتامین جوشان و قرص آهن تجویز شده است. پس از مصرف داروها، درد بیمار موقتا" تسکین می یابد و پس از مدتی مجددا" به علت عود درد و بیحسی شدید دست چپ به مطب پزشک معالج رفته و برای وی قرص آرامبخش (اگزازپام) تجویز می شود بدنبال مصرف اولین دوز داروی آرامبخش نیمه های شب بعلت تشدید درد، همراهان بیمار وی را به درمانگاه نزدیک منزل، منتقل و پزشک درمانگاه بلافاصله دستور اعزام به بیمارستان را جهت بستری صادر می نماید. در بیمارستان، بیمار دچار سیانوز ، فقدان نبض،سردی و بیحسی دست چپ بوده که برای او آنژیوگرافی درخواست می شود. در آنژیوگرافی صورت گرفته، تشکیل ترومبوس (لخته) به طول 3 سانتی متر در شریان ساب کلاوین (شریان تحت ترقوه ای) و ایجاد تنگی و انسداد در ادامه شریان گزارش شده و با تشخیص ایسکمی اندام، برای بیمار سمپاتکتومی گردنی سمت چپ انجام می شود. بیمار روز بعد از عمل دچار تاکیکاردی و تنگی نفس (دیسپنه) شده و در عکس قفسه سینه آتلکتازی ریه چپ مشاهده شده است. پس از مشاوره داخلی برای بیمار هپارین تجویز و علائم حیاتی بیمار به صورت ذیل گزارش شده است: min/ 22= RR min/ 120=PR mmHg80/120=BP در پرونده بیمار اسکن پرفیوژن نیز درخواست شده که نتیجه آن آمبولی ریه بوده و توصیه به بررسی علت هیپرکوآگولوبینمی (افزایش خاصیت انعقاد پذیری خون) شده است. همچنین در مشاوره روماتولوژی با تشخیص احتمالی بیماریهای اتوایمیون، توصیه به انجام تستهای ایمونولوژیک می گردد. در آزمایشات انجام شده نتایج به صورت زیر می باشد: 4:anticardiolipin (IgG) 3:anti cardiolipin (Igm) 242: C 99: C protien 55: ch 69:s protein نهایتا" به علت عدم بهبودی، نداشتن نبض و سردی اندام فوقانی، بیمار با تشخیص ترومبوآمبولی (تشکیل لخته)، تحت آمپوتاسیون (قطع عضو) اندام فوقانی چپ قرار می گیرد. همسر بیمار جهت اعتراض به سازمان نظام پزشکی مراجعه و طرح شکایت می نماید. پس از بررسی پرونده در هیات بدوی انتظامی، پزشک معالج به علت عدم تشخیص صحیح بیماری مقصر شناخته شده و محکوم میشود. با اعتراض مشتکی عنه،پرونده به هیات عالی انتظامی ارسال می شود. که پس از بررسی پرونده توسط کارشناسان مربوطه، رای هیات بدوی تائید می گردد. توصیه: به همکاران محترم توصیه می شود با شرکت در سمینارهای علمی و جلسات گزارش صبحگاهی بیمارستان ها (morning report) و مطالعه تظاهرات مختلف بیماری اطلاعات علمی خود را به روز نمایند تا در برخورد با بیماران، ضمن تشخیص سریع بیماری مناسب ترین درمان را شروع نموده و از اتلاف وقت، معطل شدن بیمار و از دست دادن زمان طلایی درمان پیشگیری نمایند تا خدای ناکرده زندگی خانواده ای در معرض تهدید و آسیب قرار نگیرد. در موارد عدم تشخیص بیماری نیز در مرحله اول ضمن مشورت با همکاران با تجربه تر نظرات ایشان را جویا شوند و در صورت لزوم بیمار را در اسرع وقت به مراکز درمانی مجهزتر و تخصصی تر اعزام نمایند تا فرصت طلایی درمان از دست نرفته و مشکلات بعدی دامنگیر پزشک و بیمار نگردد.

مرکز پیشگیری ازقصور پزشکی معاونت انتظامی