شرایط عمومی بیمه نامه گروهی درمان تکمیلی

مصوبه شورایعالی بیمه
آئین نامه شماره 43


شرایط عمومی بیمه نامه گروهی درمان تکمیلی

شورایعالی بیمه در اجرای بند 3 ماده 17 قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه گری آئین نامه زیر را مشتمل بر 16 ماده و 2 تبصره در جلسه مورخ 22/5/1381 تصویب نمود که از تاریخ 1/7/1381 جایگزین آئین نامه شماره 1/26 و مکمل های بعدی آن می گردد.

فصل اول کلیـات
ماده 1 – اساس قرارداد
این بیمه نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و پیشنهاد کتبی بیمه گذار(که جز لاینفک بیمه نامه میباشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین می باشد.
آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه گذار که مورد قبول بیمه گر واقع نگردیده و همزمان یا قبل از صدور بیمه نامه کتباً به بیمه گذار اعلام شده است جز تعهدات بیمه گر محسوب نمی گردد.
ماده 2 – تعاریف :
تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمه نامه صرفنظر از هر معنی و مفهوم دیگری که می تواند داشته باشد با مفاهیم زیر مورد استفاده قرار گرفته اند.
2-1- بیمه گر:
شرکت بیمه ای است که مشخصات آن در این بیمه نامه قید گردیده و جبران هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه بعهده میگیرد.

2-2 – بیمه گذار :
بیمه گذار شخص حقوقی است که مشخصات وی در این بیمه نامه ذکر گردیده و متعهد پرداخت حق بیمه میباشد.
2- 3 – بیمه شدگان :
کارکنان رسمی ، قراردادی، پیمانی، و... بیمه گذار میباشند که حداقل یکسال نزد بیمه گذار سابقه کار داشته و به اتفاق کلیه اعضاء خانواده خود از طرف بیمه گذار بعنوان بیمه شده معرفی گردیده اند و حداقل 70 درصد آنان می باید تحت پوشش بیمه قرارگیرند
2- 3 – 1منظور از اعضاء خانواده ، همسر ، فرزندان و افراد تحت تکفل بیمه شدگان می باشد .
2- 3 – 2-ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروهها مشروط به آنکه با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه ای موضوع این بیمه ای موضوع این بیمه نامه متشکل شده و حداقل 70 درصد آنان جزء بیمه شدگان قرار گیرند با تائید بیمه مرکزی ایران امکان پذیر خواهد بود.
2- 4- موضوع بیمه :
موضوع بیمه پرداخت هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه می باشد.
2- 4- 1 – حادثه : حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد واراده بیمه شده روی داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمی به بیمه شده گردد.
2-4- 2- بیماری : بیماری عبارتست از هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک .
2-5- حق بیمه : حق بیمه وجهی است که بایستی بیمه گذار در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد و انجام تعهدات بیمه گر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوی که در شرایط خصوصی بیمه نامه توافق شده می باشد.
2 –6 - دوره انتظار: دوره انتظار مدتی است که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.
2- 7- فرانشیز درصد معینی از هزینه های مورد تعهد است که تامین آن بعهده بیمه شده یا بیمه گذار است و میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود.
2 – 8- مدت : مدت این بیمه نامه یکسال تمام شمسی است . تاریخ شروع و انقضاء آن با توافق طرفین در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود.
فصل دوم – شرایط
ماده 3- اصل حسن نیت :
بیمه گذار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهای بیمه گر کلیه اطلاعات خود را در اختیار بیمه گر قرار دهند .
اگر بیمه گذار در پاسخ به پرسش های بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نماید و یا عمداً برخلاف واقع اظهار بنماید، بیمه نامه باطل و بلااثر خواهد بود ولو اینکه مطلبی که کتمان شده یا برخلاف واقع اظهار شده ، هیچگونه تاثیری در وقوع بیماری یا حادثه نداشته باشد. در این صورت نه فقط وجوه پرداختی بیمه گذار مسترد نخواهد شد، بلکه بیمه گر میتواند مانده حق بیمه را نیز مطالبه نماید.
تبصره – چنانچه معلوم شود هریک از بیمه شدگان در پاسخ به پرسش بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت نموده است .
ماده 4- هزینه های بیمارستانی و جراحی قابل پرداخت :
1-  هزینه های بیمارستانی ، درمانی و جراحی طی دوران بستری در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود .
2- هزینه های مربوط به سایر پوششها ی اضافی توافق شده در قرارداد یا شرایط خصوصی .
3- هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی درصورتیکه نهایتاً منجر به بستری شدن بیمه شده دربیمارستان گردد .  
ماده 5- پرداخت حق بیمه :
5- 1- بیمه گذار موظف است حق بیمه تعیین شده در شرایط خصوصی بیمه نامه را در ابتدای هرماه پرداخت و قبض رسیدی که به مهر وامضاء بیمه گر رسیده باشد دریافت نماید و یا وجه حق بیمه را به حساب معرفی شده از طرف بیمه گر واریز و رسید آنرا برای بیمه گر ارسال نماید.
5- 2- نحوه پرداخت حق بیمه موضوع بند 2-3-2  در هرمورد توسط بیمه مرکزی ایران تعیین خواهد شد .
ماده 6- استثنائات :
هزینه بیمارستانی و جراحی در موارد زیر از شمول تعهد بیمه گر خارج می باشد:
6-1 اعمال جراحی که به منظور زیبائی انجام میگیرد، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه باشد
6- 2- عیوب مادرزادی که قبل از انعقاد قرارداد بیمه مشخص بوده و بیمه گذار از آن مطلع شده باشد.
6- 3- سقط جنین مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک .
6- 4- ترک اعتیاد.
6- 5- خودکشی ، قتل و جنایت .
6- 6- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد.
6- 7- جنگ ، شورش ، اغتشاش ،بلوا،اعتصاب، قیام، آشوب ، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.
6- 8- فعل و انفعالات هسته ای .
6- 9- اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج .
6- 10- بیماری روانی یا سایکو تیک : منظور از بیماریهای سایکوتیک آن دسته از بیماریهائی است که بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد.
6- 11- دندانپزشکی مگر جراحی فک به علت وقوع حادثه تحت پوشش .
6- 12- زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
6- 13 وسایل کمک توانبخشی از قبیل جوراب واریس ، لنز و سمعک ، شکم بند و لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه داروئی ندارد.
6- 14- رفع عیوب انکساری چشم مگر در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر نقص بینائی هر چشم 4 دیوپتر یا بیشتر باشد.
فصل سوم – مقررات مختلف
ماده 7- بیمه شده در انتخاب هریک از بیمارستانهای داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوطه میبایستی صورتحساب بیمارستان را بانضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه گر تسلیم نماید. در مواردی که بیمه شده با معرفی نامه بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند صورتحساب بیمارستان اساس محاسبه هزینه های مورد تعهد خواهد بود در غیر اینصورت هزینه های مربوط براساس قراردادهای منعقده بیمه گر با بیمارستانهای همتراز صورت خواهد گرفت .
ماده 8- بیمه گذار موظف است حداکثر ظرف مدت 3 روز از زمان بستری شدن هریک از بیمه شدگان در بیمارستان ، مراتب را به بیمه گر اعلام نماید.
ماده 9- حداکثر سن بیمه شده برای گروههای کمتر از 1000 نفر، 60 سال میباشد و از آن به بعد بیمه گر میتواند با دریافت حق بیمه اضافی پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. مشمولین سازمانها و صندوقهای بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بیمه اضافی امکان پذیر خواهد بود. درصورتی که سن بیمه شده در شروع قرارداد کمتر از 60 سال باشد پوشش بیمه ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت .
ماده 10 – درصورتی که بیمه شده در طول مدت بیمه فوت نماید پوشش بیمه ای سایر اعضاء خانواده بیمه شده متوفی مشروط به پرداخت حق بیمه ، ادامه خواهد داشت .
ماده 11- هرگاه ثابت شود که بیمه شده عمداً بوسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته به خود نموده است دراین حالت نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه گـر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنـوان بابت هزینه هـای درمانـی به بیمه شده و یا بیمه شدگان وابسته به وی پرداخت نموده است .
ماده 12- هزینه های بیمارستانی بیمه شدگانی که بعلت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تائید بیمه گر به خارج اعزام میگردند درصورت تائید صورتحسابهای مربوط توسط سفارت ایران ، براساس ضوابط این بیمه نامه پرداخت خواهد شد.
تبصره – نرخ ارز در محاسبه میزان خسارت معادل نر اعلام شده از سوی بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران خواهد بود.
ماده 13- موارد فسخ بیمه نامه :
بیمه گر و یا بیمه گذار میتوانند در موارد زیر اقدام به فسخ بیمه امه نمایند:
13-1- موارد فسخ از طرف بیمه گر.
بیمه گر در موارد زیر میتواند بیمه نامه را فسخ نماید. در این صورت برگشت حق بیمه بصورت روز شمار محاسبه خواهد شد.
13-1- 1- عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در موعد یا مواعد معین .
13-1- 2- هرگاه بیمه گذار سهواً و یا بدون سوء نیت مطالبی را اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری کند بنحوی که در نظر بیمه گر موضوع خطر را تغییر داده و یا از اهمیت آن بکاهد .
13-1-3 – درصورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه .
13-2- موارد فسخ از طرف بیمه گذار.
بیمه گذار میتواند در هرزمان بیمه نامه را فسخ نماید، در این صورت بیمه گر حق بیمه تا زمان فسخ را براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه می نماید معهذا در صورتیکه ضریب خسارت قرارداد (با احتساب حق بیمه کوتاه مدت ) تا زمان فسخ بیشتر از 70 درصد باشد بیمه گذار موظف است ما به التفاوت درصد مذکور تا میزان خسارت واقع شده را به بیمه گر پرداخت نماید .
درمواردی که فسخ بیمه نامه توسط بیمه گذار مستند به یکی از دلایل زیر باشد حق بیمه تا زمان فسخ بطور روز شمار محاسبه خواهد شد.
13-2- 1 – انتقال پرتفوی بیمه گر.
13 -2- 2- درصورتیکه گروه بیمه شده بعلت توقف در کار و یا مشکلات پیش بینی نشده دیگر ترکیب گروهی خود را از دست بدهد.
ماده 14 – نحوه فسخ :
14-1 – درصورتیکه بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ نماید، موظف است موضوع را بوسیله نامه یا تلفنگرام و سایر وسائل مقتضی به بیمه گذار اطلاع دهد در این صورت بیمه نامه یک ماه پس از اعلام مراتب به بیمه گذار، فسخ شده تلقی می گردد.
14-2-  بیمه گذار می تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر تقاضای فسخ بیمه نامه را بنماید در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به بیمه گر بیمه نامه فسخ شده محسوب می شود چنانچه در درخواست بیمه گذار تاریخ مشخصی برای فسخ تعیین شده باشد، اثر فسخ از تاریخ اخیر خواهد بود.
ماده 15 – مهلت پرداخت خسارت :
بیمه گر موظف است حداکثر ظرف یکماه پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند بوسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد خسارات را پرداخت نماید.
ماده 16 – کتبی بودن اظهارات :
هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گذار و بیمه گر در رابطه با این بیمه نامه بایستی کتباً به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد.