آیین نامه بیمه های درمان مورد بازنگری قرار گرفت

تعرفه های فعلی بیمه درمان دیگر در مواجه با افزایش تعرفه های پزشکی بازار آزاد ، جوابگوی نیازهای بیمه شدگان نخواهد بود.

بیمه نیوز - ژیلا رضوی در گفت وگو با فارس ، با بیان اینکه اخیراً سندیکای بیمه گران ایران کمیته ای تحت عنوان بیمه درمان را با نظارت بیمه مرکزی تشکیل داده بود، اظهار داشت: جلسه های متمادی این کمیته با مشارکت نمایندگان شرکت های بیمه و هماهنگی بیمه مرکزی برگزار و امور فنی آزاد سازی بیمه های درمان مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

وی در خصوص موارد مطروحه در این کمیته، افزود: آیین نامه 43 و 44 بیمه مرکزی که بیشتر به شرایط نرخ بیمه های درمان و شرایط عمومی آن می پردازد در این کمیته مورد بررسی و به نوعی بازنگری شد.

مدیر بیمه درمان بیمه آسیا در ادامه گفت: بازنگری آیین نامه بیمه های درمان با این هدف انجام شد که شرکت های بیمه در زمان آزاد سازی نرخ بیمه های درمان تا حدودی فعالیت های بیمه ای خود را با شرایط مشترکی انجام دهند.

رضوی ضمن بیان این مطلب که تقریباً تمام شرکت های بیمه موافق مصوبه کمیته های سندیکای بیمه در رابطه با بیمه های درمان هستند، افزود: مصوبه مذکور براساس مذاکرات و آمار های فعالیت شرکت های بیمه در سالیان متمادی و با درنظر گرفتن کارهای کارشناسی و تخصصی تصویب شده است.

وی با اشاره به اینکه مصوبات کمیته سندیکای بیمه هنوز به شرکت های بیمه ابلاغ نشده است، اضافه کرد: این کمیته مصوبات کارآمدی را با موافقت شرکت کنندگان تصویب کرده، اما اجرایی شدن این موارد منوط به تصویب آنها در شورای عالی بیمه است.

به گفته این مقام مسئول صنعت بیمه، در حال حاضر شرکت های بیمه منتظر دریافت آیین نامه پیشنهادی بیمه مرکزی درخصوص بیمه های درمان هستند چرا که با بیان شرایط پیشنهادی این نهاد، می توانند در راستای قبول یا ارائه پیشنهادات جدیدی در این رابطه اقدام کنند.

رضوی با اشاره به اینکه در مرحله آزادسازی شرکت های بیمه باید شرایط پیشنهادی خود را به بیمه مرکزی اعلام و از آنها عدول نکنند، اظهار داشت: آزاد سازی به این معنا نیست که شرکت بیمه هر شرایطی را برای فعالیت های خود در نظر بگیرد، بلکه آنها باید در این روند بر اساس ضوابط خاص از پیش تعیین شده ای به کار خود بپردازند.

وی ضمن تأکید براینکه شرکت های بیمه منتظر ابلاغ آیین نامه بیمه درمان از جانب بیمه مرکزی هستند، تصریح کرد: آیین نامه مذکور باعث می شود تا شرکت های بیمه فعالیت های خود را براساس آن تنظیم و طراحی کنند.

محدودیت شرکت های بیمه در ارائه خدمات متفاوت درمانی

وی در ادامه با اشاره به اینکه در مصوبه کمیته سندیکای بیمه نیا زهای اساسی بازار صنعت بیمه کشور مورد توجه قرار گرفته است، تصریح کرد: یکی از اهداف شرکت های بیمه از تشکیل چنین کمیته هایی پاسخگویی به نیازهای بیمه ای مردم است چراکه درآیین نامه 43 و 44 بیمه مرکزی شرکت های بیمه اجازه صدور بیمه نامه های درمان بیش از 5 میلیون تومان در بخش عمومی و 10 میلیون تومان در بخش تخصصی را نداشتند.

به گفته وی البته پوشش هایی از جمله رادیولوژی، آزمایش، فیزیوتراپی و دانپزشکی که متقاضیان زیادی را در سطح جامعه به خود اختصاص داده اند نیز در پوشش های درمانی فعلی شرکت های بیمه لحاظ نشده است.

رضوی افزود: در جلسات مشترک سندیکای بیمه، تمام پوشش های درمانی در قالب آیین نامه هایی مطابق با نیازهای بازار پیش بینی شده به نحوی که حتی در مواردی نرخ های فنی این بیمه نامه نیز از جانب اعضاء مورد استخراج قرار گرفته است.

مدیر بیمه های درمان بیمه آسیا ضمن بیان اینکه احتمال اجرای قوانین و مقرارت از جانب شرکت های بیمه در زمان آزاد سازی بیمه درمان بسیار زیاد است، گفت: عمده شرکت های بیمه با مصوبات آیین نامه های مذکور موافق هستند چراکه این امر با توجه به یک نظریه مشترک میان شرکت های بیمه تنظیم شده است.

رضوی با اشاره به اینکه ایجاد کمیته های تخصصی در سندیکای بیمه تحت نظارت بیمه مرکزی امری منطقی و مفید است، تصریح کرد: شرکت های بیمه به واسطه آنکه ارتباط نزدیکی با متقاضیان رشته های مختلف بیمه ای دارند و نیازهای اساسی بازار را درک می کنند، بهترین مرجع برای جمع بندی تمام مشکلات پوشش های مختلف بیمه ای به شمار می آیند.

مدیر بیمه های درمان بیمه آسیا با اشاره به اینکه ارائه خدمات متفاوت شرکت های بیمه باید در قالب موارد فنی گنجانده شود، افزود: شرکت های بیمه باید حق بیمه فنی هر یک از رشته های بیمه ای را محاسبه و بر اساس ضوابط مشخص شده، خدمات خود را با قیمت مناسب به متقاضیان ارائه دهند.

به گفته وی عدم صدور مجوز بیمه نامه های مختلف از جانب بیمه مرکزی یکی از دلایل اصلی عدم فعالیت شرکت های بیمه در رشته های متفاوت بیمه است زیرا در این شرایط شرکت های بیمه قادر به پاسخگویی نیا زهای گوناگون افراد متقاضی نخواهند بود.

سقف تعهد پوشش های درمانی جوابگوی نیاز مشتریان نیست

وی در خصوص مزیت های آزاد سازی بیمه های درمان، گفت: عمده ترین مشکل این بیمه نامه سقف تعهدات در بخش بیمارستانی است چراکه در حال حاضر سقف تعهدات شرکت های بیمه در بیمارستان ها حدود 5 میلیون و برای جراحی های تخصصی 10 میلیون تومان تنظیم شده است.
مدیر بیمه های درمان بیمه آسیا با اشاره به اینکه تعرفه های فعلی بیمه درمان دیگر در مواجه با افزایش تعرفه های پزشکی بازار آزاد جوابگوی نیازهای بیمه شدگان نخواهد بود، افزود: در این راستا حتی بیمه گذاران بخش جراحی های تخصصی نیز با وجود اخذ سقف تعهدات بیمه نامه های مربوطه توانایی پرداخت هزینه های گزاف برخی از بیماری ها و جراحی را ندارند.

به گفته وی در آیین نامه های کمیته های تخصصی سندیکای بیمه این محدودیت ها برطرف و حتی برخی از تعهدات از جمله آزمایش، رادیولوژی، فیزیوتراپی و مخصوصاً دندان پزشکی لحاظ شده؛ زیرا بیمه شدگان با آنها ارتباط نزدیک داشته اما تاکنون در آیین نامه های درمان تکمیلی به عنوان محدودیت لحاظ شده بود .

وی در خصوص پوشش هزینه های دندان پزشکی در بیمه های درمان ، گفت: این رشته به عنوان یکی از نیازهای اساسی مردم تاکنون تحت پوشش قرار نگرفته و حتی از طرف بیمه گر پایه نیز مورد توجه نبود که در این راستا به عنوان یکی از پوشش ها، مورد درخواست بود و در کارگروه های تخصصی کمیته درمان مورد تصویب قرار گرفت به نحوی که برای ابلاغ آن منتظر تصویب شورای عالی بیمه هستیم .

رضوی افزود: اگر نرخ و شرایط بیمه های درمان تکمیلی آزاد شود موارد مذکور به شرکت های بیمه محول شده و آنها با توجه به توانمندی های خود رشته های مختلف بیمه را به مشتریان خود ارائه می کنند.