یک کارشناس بیمه در گفت وگو با فارس:
امکان ارائه انفرادی بیمه تکمیلی درمان وجود ندارد

خبرگزاری فارس: یک کارشناس بیمه با اشاره به بالا بودن ریسک ارائه انفرادی بیمه های تکمیلی درمان، گفت: امکان فروش انفرادی بیمه های تکمیلی درمان وجود ندارد.

احمدرضا جعفری در گفت وگو با خبرنگار اقتصادی باشگاه خبری فارس «توانا» با اشاره به اینکه تعرفه بیمه های تکمیلی درمان در برنامه آزادسازی ها قرار گرفته است، اظهار داشت: بیمه های درمان از جمله رشته های بیمه ای به شمار می آید که شرکت ها آن را به صورت گروهی به متقاضیان خود ارائه می دهند.
این کارشناس بیمه از جمله دلایل ارائه گروهی پوشش بیمه های تکمیلی درمان را ریسک بالای بیمه های انفرادی دانست و افزود: شرکت ها به لحاظ مشکلات و ریسک بالایی که بیمه نامه های انفرادی دارند بیشتر سعی می کنند با گروه ها قرارداد بسته و این پوشش ها را به آنها ارائه دهند.
به گفته وی هر گروه و سازمانی که درخواست خرید این بیمه نامه ها را داشته باشد باید حدود 70 درصد از کارکنان خود را به همراه خانواده های آنها تحت پوشش این بیمه نامه قرار دهد.
جعفری ضمن تأکید بر اینکه بیمه درمان تکمیلی در صورت تقاضای انفرادی افراد دچار مشکل خواهند شد، گفت: در شرایط درخواست انفرادی، ریسک این بیمه بالا رفته و افزایش حق بیمه ها را به دنبال خواهد داشت به طوری که افراد دیگر قادر به پرداخت حق بیمه ها نخواهند بود.
این کارشناس بیمه در خصوص عملکرد شرکت های بیمه در ارائه این بیمه نامه ها، تصریح کرد: شرکت های بیمه برای اجرای عملیات بیمه ای خود، وجود یک بیمه گر اولیه را لازم می دانند به نحوی که این بیمه گر پوشش ها را در قالب خدمات درمانی یا تأمین اجتماعی خریداری می کند.
وی ضمن تأکید براینکه بیمه گر اولیه تا سقف تعهدات خاص خود، خدمات درمانی را به بیمه گذاران پرداخت می کند، گفت: در بیمه های تکمیلی وضعیت شرکت ها به گونه ای دیگر است و پوشش های درمانی با توجه به اینکه در برخی موارد از یک شرکت به شرکت دیگر متفاوت است به طور کاملاً مشخص به متقاضیان ارائه می شود.
به گفته وی بیمه شدگان درمانی با مراجعه به بیمارستان های طرف قرارداد با شرکت بیمه بازرگانی بدون پرداخت کوچک ترین هزینه ای مراحل درمان خود را انجام می دهند.

* حقوق بیمه شدگان در روند آزادسازی ها باید حفظ شود

جعفری با اشاره به اینکه در شرایط مذکور اختلافی میان شرکت های بیمه و بیمارستان ها وجود ندارد، افزود: اگر بیمه شدگان برای معالجه به بیمارستانی غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه مذکور، مراجعه کنند و آن بیمارستان نیز به هر دلیل دارای تعرفه بالای باشد در این حالت بیمه شده تمام هزینه ها را شخصاً پرداخت کرده و با انتقال فاکتور تأیید شده به شرکت بیمه بازرگانی بخشی از هزینه های درمانی خود را دریافت می کند.
این کارشناس بیمه در ادامه ضمن تأکید براینکه هزینه های پرداختی بیمه شدگان بعد از کسر بیمه گذاران تأمین اجتماعی و خدمات درمانی بر عهده شرکت های بیمه بازرگانی قرار می گیرد، اظهار داشت: شرکت های بیمه مازاد آن هزینه ها را تا سقف تعهدات خود و با توجه به تعرفه بیمارستان های طرف قرارداد پرداخت می کنند.
به گفته وی در این حالت بیمه شده با میل خود به هر بیمارستانی مراجعه کرده و با پرداخت مبلغ بیشتری از تعرفه بیمه نامه، روند درمان خود را انجام می دهد.

* سطح درآمدی مردم، متفاوت و هزینه های درمان بسیار بالا است

جعفری با بیان اینکه شرکت های بیمه بازرگانی، خسارات را از محل حق بیمه های دریافتی پرداخت می کنند، گفت: شرکت های بیمه برای موفقیت در پرداخت خسارت باید آنها را متناسب با تعهدات خود قرار دهند، البته در این مسیر باید تعهداتی که برای سقف بیماری ها در نظر می گیرند متناسب با توان پرداخت مردم باشد.
وی در ادامه به شرکت های بیمه توصیه کرد برای آنکه در بخش بیمه های درمان دچار ضرر نشوند، باید برای رعایت عدالت اجتماعی ضررهای خود را از محل سرمایه گذاری و یا ذخایر دیگر بپردازند.
این کارشناس بیمه ضمن تأکید بر اینکه بیمه ها باید تناسبی میان بهای خطر و میزان تعهدات خود به وجود بیاورند، تصریح کرد: شیوه ای تحت عنوان "فرانشیز " در تمام دنیا وجود دارد که جزء اصول بیمه و نوعی کنترل ریسک محسوب می شود که براساس آن بخشی از خسارت بیمه ای به بر عهده خود بیمار گذاشته می شود.
به گفته وی این مسئله در بیمه های درمان و هر بیمه نامه دیگری برای کنترل خسارات بی مورد باید وجود داشته باشد به صورتی که اجرای این شیوه مانع مراجعه مکرر و خودسرانه بیمار به مراکز درمانی برای خسارات جزئی که در بیشتر موارد هزینه های آنها به مراتب بیشتر از خسارت است جلوگیری می کند.
جعفری در خصوص بیمه تکمیلی درمان، اظهار داشت: بعد از آنکه سقف تعهد خدمات درمانی و یا تأمین اجتماعی کامل شد، مازاد آن تعهدات را بیمه گر دوم می پردازد منتها باید در این مسیر سقف مازاد تا جایی افزایش پیدا کند که بیمه گذار از نظر هزینه درمان درصد بسیار پایینی را متحمل شود.

* بیمه مرکزی باید نظارت مالی خود را با قدرت اعمال کند

جعفری ضمن تأکید براینکه باید یک وسیله خود کنترلی در بیمه های درمان وجود داشته باشد، گفت: با توجه به اینکه بحث آزادسازی تعرفه این رشته از بیمه در اوایل سال آینده اجرایی خواهد شد، شرکت های بیمه برای جلوگیری از ضرر باید نرخ این بیمه ها را به صورت فنی و بر مبنای بهای واقعی ریسک و مطابق با آمار و احتمالات به بازار ارائه دهند.
وی در ادامه بیان کرد : شرکت های بیمه باید تمام تلاش خود را به این امر اختصاص دهند که خدمات آنها زیر قیمت تمام شده نباشد زیرا اگر فعالیت های خود را به این شکل انجام دهند در بلند مدت آینده روشنی را در پیش نخواهد داشت.
این کارشناس بیمه خاطرنشان کرد: بیمه مرکزی با آزادسازی تعرفه ها، نظارت فنی و مالی خود را جایگزین نظام تعرفه ای قرار داده است به صورتی که براساس شاخص مالی عملکرد شرکت های بیمه را مورد ارزیابی قرار می دهد.
جعفری تصریح کرد: بیمه مرکزی در پایان یک دوره مالی نسبت ها و شاخص های شرکت های بیمه را بررسی کرده و با اتخاذ سیاست های مفید مانع ورشکستگی و فعالیت های غیر منطقی در روند آزادسازی ها می شود.
به عقیده وی زمانی که درآمد و هزینه شرکت با هم، هماهنگ نباشد شرکت بیمه مجبور است از سودآوری رشته های دیگر بهره ببرد و یا سرمایه گذاری خود را کاهش داده تا بتواند هزینه ها را جبران کند.
وی ضمن تأکید براینکه در زمان آزاد سازی ، نرخ ها باید به صورت فنی و براساس اصول بیمه گری محاسبه شود، افزود: شرکت های بیمه به صورت کلی عمل می کنند و به طور طبیعی در پایان سال مالی کل عملکرد و تراز نامه سود و زیان خود را نیز مورد بررسی قرار می دهند البته در این عملکرد بخش سرمایه گذاری ها در بخش های اقتصادی و یا پس انداز بیمه های عمر نیز لحاظ می شود.
این کارشناس بیمه با اشاره به اینکه ضریب خسارت بیمه های درمان بسیار بالا است، تصریح کرد: خسارت هایی که شرکت ها برای این رشته پرداخت می کند به مراتب بیشتر از هزینه های آن است.

* شرکت های بیمه باید فنی و محاسبه ای عمل کنند

جعفری در خصوص آزادسازی بیمه های درمان، عنوان کرد: شرکت های بیمه باید در مسیر آزادسازی تعرفه ها فعالیت های خود را بر مبنای محاسبه ای و بهای خطری که به مردم ارائه می دهند، ارزیابی کنند.
وی در ادامه افزود: اگر شرکت ها فاقد منطق ریاضی باشند و نرخ های خود را پایین تر از قیمت تمام شده به مشتریان ارائه دهند در نهایت با مشکل برخورد کرده و نمی توانند به تعهدات بیمه ای خود عمل کنند.
به گفته وی اتخاذ یک برنامه بلند مدت توسط شرکت های بیمه می تواند این طرح را با موفقیت همراه کند چراکه یک طرح همیشگی و پایدار مطابق بهای خطر و بهای تعهدات در آینده صنعت بیمه را با پیشرفت های قابل ملاحظه ای روبه رو خواهد کرد.