تعرفه بیمه نامه گروهی درمان تکمیلی

حق بیمه

مصوبه شورایعالی بیمه آئین نامه شماره 44 مربوط به بیمه تکمیلی درمان گروهی ( مازاد هزینه های درمان ) :

شورایعالی بیمه در اجرای بند 4 ماده 17 قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه گری آئین نامه زیر را که مشتمل بر 7 ماده است در جلسه 19/6/1381 تصویب نمود که از تاریخ 1/7/1381 جایگزین آئین نامه شماره 2/27 و مکمل های بعد آن می گردد.

ماده 1 - موسسات بیمه مکلفند بیمه نامه گروهی درمان تکمیلی موضوع آئین نامه شماره 43 را براساس مقررات و نرخهای تعیین شده در این آئین نامه صادر نمایند .

ماده 2- شرایط، میزان تعهدات و حداقل حق بیمه جهت جبران هزینه های بستری و جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Day Care ( با بیشتر از 6 ساعت بستری ) و نیز آنژیوگرافی قلب و انوع سنگ شکن برای گروههائی که تحت پوشش بیمه های درمانی سازمان بیمه درمان همگانی، سازمان تامین اجتماعی و.... می باشند بشرح زیر تعیین می گردد:

ماده 3- پوششهای اضافی

3-1 – هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین تا میزان 30 درصد سقف تعهد سالیانه و حداکثر تا مبلغ 5 میلیون ریال با نرخ حق بیمه ماهانه حداقل 1 در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد قابل بیمه شدن می باشد.

3-1-1- مدت انتظار جهت استفاده از پوشش این بند 6 ماه میباشد که صرفاً برای گروههای کمتر از 1000 نفر اعمال می گردد.

3-2- افزایش سقف تعهد، برای اعمال جراحی مغز و اعصاب ( به استثناء دیسک ستون فقرات ) ، قلب، پیوند کلیه و مغز استخوان حداکثر تا دو برابر مبلغ تعهد پذیرفته شده ، با حق بیمه اضافی به میزان 20 درصد حق بیمه پایه مجاز میباشد.

3-3- هزینه های پاراکلینیکی به ترتیب زیر قابل پوشش می باشد:

3-3-1- جبران هزینه های سونوگرافی ، ماموگرافی، رادیوتراپی ، انواع اسکن، انواع سیتی اسکن ، انواع اندوسکوپی، ام آرآی ، اکوکاردیوگرافی با سقف حداکثر 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هربیمه شده با نرخ حق بیمه ای معادل 6/1 در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن می باشد.

3-3-2- جبران هزینه های مربوط به تست ورزش ، نوارعضله، نوار عصب ، نوار مغز ، آنژیوگرافی چشم ( علاوه بر موارد فوق ) با سقف تعهد 5 درصد تعهد پایه با حق بیمه 6/0 در هزاردر ماه قابل بیمه شدن می باشد.

3-4- جبران هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم تا میزان حداکثر 3 میلیون ریال ( یک میلیون و پانصد هزار ریال برای هر چشم ) با نرخ حق بیمه ماهانه ای معادل 0/2 در هزار تعهد پذیرفته شده قابل بیمه شدن می باشد.

3-5- هزینه جراحیهای مجاز سرپائی مانند شکستگی ها، گچ گیری، ختنه ، بخیه ، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم ، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف 5 درصد تعهدات پایه برای هر بیمه شده با نرخ حق بیمه ای معادل 8/0 در هزار مبلغ تعهد شده قابل تامین می باشد.

3-5-1- فهرست اعمال غیر مجاز سرپائی ( در مطب ) پیوست می باشد.

3-6- هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن ( صرفاً برای گروههای بالای 10 هزار نفر ) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه با نرخ حق بیمه ای معادل 05/0 در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن می باشد.

3- 7- ارائه پوشش بیمه ای جهت خطرات طبیعی ( به استثناء زلزله ) با حق بیمه اضافی به میزان 5 درصد حق بیمه پوششهای اخذ شده مجاز است .

3-8- هزینه هائی که در اجرای ماده 3 پرداخت می گردد مازاد بر سقف تعهدات سالیانه می باشد.

ماده 4- فرانشیز:

4-1- حداقل فرانشیز در کلیه موارد بابت سهم بیمه گر اول معادل 30 درصد هزینه های درمان مورد تعهد است در مواردی که بیمه شده از مزایای پوشش بیمه ای بیمه گر اول استفاده نماید مشروط بر اینکه تعهدات بیمه گر اول از حداقل مذکور کمتر ب فراشیزی کسر نخواهد شد.

4- 2- علوه بر رانشیز موضوع بند فوق برای گروههای کمتر از 1000 نفر 10 درصد فرانشیز اضافی از هزینه های مورد تعهد بیمه گر کسر خواهد شد.

ماده 5 - تخفیفات :

5-1- شرکتهای بیمه می توانند با توجه به تعداد بیمه شدگان تخفیف های زیر را در حق بیمه منظور نمایند:

5- 2- در صورتیکه حداکثر تعهد سالیانه موضوع مواد 2 و یا بند 3-3 الی 5- 3 بعنوان سقف تعهد برای خانواده در نظر گرفته شود شرکت بیمه می تواند 10 درصد تخفیف در حق بیمه پوشش محدود شده منظور نماید.

ماده 6 – حق بیمه اضافی

6-1- حداقل اضافه نرخ برای افراد بالای 60 سال تمام در گروههای کمتر از 1000 نفر به شرح زیر است:

6-1-1- برای افرادی که بین 60 الی 70 سال سن دارند با 50 درصد حق بیمه اضافی .

6- 1-2- برای افرادی که بیش از 70 سال سن دارند با 100 درصد حق بیمه اضافی .

6- 2- ارائه پوشش درمان به صندوقها و سازمانهای بازنشستگی و امثال آن با دریافت حداقل 30 درصد حق بیمه اضافی مجاز می باشد.

ماده 7 – سایر مقررات

7-1 حداقل تعداد افراد گروه بیمه ای ( با رعایت بند 3-2 آئین نامه شماره 43 ) 50 نفر میباشد. در مواردی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از پنجاه نفر باشد، شرکت بیمه مکلف است توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نرخ و شرایط قبل از صدور بیمه نامه اخذ نماید.

7-2 ارائه پوشش هزینه های درمانی سرپائی جز مواردی که در این آئین نامه ذکر شده است مجاز نمی باشد مگر آنکه قبلاً توافق بیمه مرکزی در مورد نوع پوشش ، حدود تعهدات و میزان حق بیمه کسب شده باشد.

7-3 حداکثر مبلغ تعهد برای جبران هزینه های آمبولانس ( موضوع بند 3 ماده 4 شرایط عمومی ) برای جابجائی بیمار در داخل شهر 200000 ریال و بین شهری 500000 ریال می باشد.

7-4 بیمه مرکزی ایران می تواند در هر مورد با ارائه پوششهای بیمه درمانی با نرخ و شرایط دیگری موافقت نماید.

7-5 بیمه مرکزی ایران می تواند هر ساله متناسب با افزایش هزینه های درمانی در کشور و عملکرد موسسات بیمه در این رشته نرخ حق بیمه را تعدیل نماید.

7-6 شرکتهای بیمه موظفند آمار حق بیمه و خسارت بیمه نامه های صادره خود را به تفکیک هزینه های بیمارستانی زایمان و پاراکلینیکی تهیه و هر سه ماه یکبار به بیمه مرکزی ایران اعلام نمایند.

فهرست اعمال غیر مجاز در مطب

پیوست آئین نامه شماره 44 شورای عالی بیمه