فرشته مرگ (در مورد مرگ داوطلبانه یا اتانازی)
فرشته مرگ

آنچه در زیر میخوانید سلسله مقالاتی است در مورد مرگ داوطلبانه از چند نگاه.

بحث در مورد اصول اخلاقی و قانونی بودن مرگ داوطلبانه (اتانازی) بیشتر در نیمه آخر قرن بیستم و اوایل قرن بیست و یکم مطرح شد. بسیار قبل تر از آن رومی ها و یونانیان باستان اعتقاد داشتند که نباید به هر قیمت زندگی را حفظ کرد و براساس همین اعتقاد نسبت به خودکشی افرادی که امیدی به درمان آنان وجود نداشت نرمش نشان می دادند...
توماس مور، فیلسوف انگلیسی قرن شانزدهم در تعریف جامعه آرمانی می گوید جامعه ای آرمانی است که مرگ افرادی که رنجی طاقت فرسا از بیماری لاعلاج را تحمل می کنند را فراهم سازد، ولی تنها در صد سال اخیر بود که موضوع مرگ داوطلبانه و قانونی شدن آن به صورت جدی مطرح شد. با وجود آنکه سال هاست مساله کمک به خودکشی تحت شرایط خاص در سوییس صورت قانونی به خود گرفته است، هنوز تا همین اواخر در هیچ کشوری قانون (اتانازی) تصویب نشده بود. در دهه ۱۹۷۰ و ۸۰ قرن بیستم برخی دادگاه ها در هلند احکامی صادر کردند که براساس آن هیچ پزشکی به دلیل کمک به مرگ داوطلبانه بیماران تحت تعقیب قانونی قرار نگیرد (گریفیت ۱۹۹۸) و شرایطی تصویب شد که پزشک در صورت احراز آنها بتواند به افرادی که امید به بهبود و کاهش رنج غیرقابل تحمل آنها وجود ندارد و با آگاهی و تصمیم فردی و مشورت با پزشکان دیگر مایل به پایان داوطلبانه حیات رنج آور خود هستند، کمک کند. اکنون گره مساله در تعریف داوطلبانه (Voluntary) خودکشی است. به معنی اینکه فرد برای تصمیم به پایان حیات خود و تقاضای قانونی برای آن توان ذهنی کافی داشته باشد. اگر فرد نتواند تمایل صریح به پایان حیات خود را اعلام کند و یا توان ذهنی کافی برای تجزیه و تحلیل این تصمیم را نداشته باشد با هر وضعیت دردناکی هیچ مقام دیگری نمی تواند در جای قضاوت و تصمیم گیری قرار گیرد. پس از سال ها بحث و بررسی و به خصوص با در نظر گرفتن اصول اخلاقی که در مورد (اتانازی) بسیار مهم تلقی می شوند شرایطی برای آن تعریف شده است.
پس از احراز این شرایط مسوولان باید اجازه رسمی، قانونی و پزشکی برای کمک به خودکشی بیمار را صادر کنند. طرفداران اتانازی عقیده دارند این شرایط به حدی محدود است که بسیاری موارد از آن مستثنا می شوند و براساس قانون، تنها بیماران مبتلا به بیماری های کشنده می توانند کاندید مرگ داوطلبانه شوند و آنان که بر اثر تصادف دارای نارسایی های جدی مزمن هستند و یا بیمارانی که در مراحل اولیه آلزایمر هستند شامل این پنج اصل اولیه نمی شوند. با این حال معترضین به محدودیت شرایط معتقدند حتی با وجود این پنج اصل، کمک به بیماران مبتلا به بیماری های کشنده داوطلب اتانازی آسان نیست. در مورد شرط دوم به صورت طبیعی و براساس یافته های پزشکی زمان احتمالی مرگ اکثریت بیماران را به طور تقریب می توان پیش بینی کرد، ولی به گزارش خبرنگاران جنجالی در مورد بهبود معجزه آسای بیماران در معرض مرگ چه قدر می توان تکیه کرد؟ آیا واقعا به دلیل اعتقاد به معجزه الهی مرگ داوطلبانه افرادی که ادامه حیات دردناک خود را نمی توانند تحمل کنند را می توان به تاخیر انداخت؟ بسیاری که شرط سوم را محدود کننده می دانند می گویند تنها درد غیرقابل تحمل نباید مجوز انجام اتانازی باشد. به عنوان مثال در کشور هلند قانون گذاران اعتقاد دارند علاوه بر درد وابستگی دایمی افراد برای ادامه حیات به دیگران یا وسایل پزشکی نیز از شرایط انجام اتانازی است. طرفداران این نظریه می گویند شاید بتوان با استفاده از دارو یا روش های دیگر درد بیماران محتضر را به نوعی تسکین داد، ولی گاهی عوارض جانبی بیماری حتی بیش از درد حیات بیمار را غیرقابل تحمل و کیفیت حیات را دگرگون می کند.


● ملاحظات اخلاقی مرگ داوطلبانه
مساله مهم در مباحثات اخلاقی اتانازی احترام به تقاضا، استقلال فردی و انتخاب افراد تا وقتی که این انتخاب ضرری برای دیگران نداشته باشد، است. این حرمت بخش ارتباطی مستقیم با دارا بودن صلاحیت و توان فکری افراد دارد. مردم در مورد مهم ترین تصمیم زندگی شان یعنی تصمیم در مورد قطع یا ادامه حیات باید طبق اعتقادات و تفکرات خاص خود تصمیم بگیرند. در بحث درباره استقلال یا تصمیم فردی طرفداران اتانازی عقیده دارند از آنجا که مرگ، بخشی از پروسه حیات است فرد خودآگاهانه مسوولیت ادامه و یا زمان خاتمه آن را باید انتخاب کند. بسیاری از افرادی که به مرگ داوطلبانه فکر می کنند تنها نگران درد غیرقابل تحمل یا ترس از مراحل آخر زندگی نیستند. آنان به عزت نفسی می اندیشند که در تمام طول حیات با آنان بوده است و می خواهند تا آخرین دم آن را حفظ کنند. مداخله ابزارهای پیشرفته برای ادامه حیات گرچه دلگرم کننده و امیدبخش است، گاه باعث ادامه زندگی می شود که با از دست دادن توان فیزیکی و هوش و آگاهی بیمار غیرانسانی است. برای این سوال که چه موقع افراد به این مرحله می رسند، هیچ پاسخ روشنی وجود ندارد. مخالفین مرگ داوطلبانه گروه های مختلفی هستند. برخی از آنها اعتقاد به بررسی بیشتر شرایط قانونی کردن اتانازی دارند و اصل مساله را به نوعی قبول کرده اند. برخی دیگر که بیشتر دولت های مذهبی از این دسته هستند طرح مساله را از نظر مذهبی و اخلاقی غیرقابل قبول می دانند.


۱) در اعتراض به یکی از علل اتانازی که درد طاقت فرسا است مخالفین عقیده دارند با توجه به پیشرفت داروها و روش های دیگر پزشکی تسکین درد، این دلیل هر روز کم رنگ تر می شود.

۲) هرگز نمی توان به طور قطعی قضاوت کرد که تصمیم فرد برای پایان زندگی آگاهانه، پایدار و با استفاده از تمام صلاحیت و توان مغزی بوده است.

۳) در یک بحث فلسفی و با تعبیر اصل سنتی (نظریه تاثیر و تاثر دوگانه) تنها در صورتی می توان یک عمل بد را مجاز دانست که الف) عوارض جانبی آن مستقیما به حصول نتیجه کمک کند. ب) عمل از نظر اصول اخلاقی خوب یا حداقل خنثی باشد. بر اساس این اصل فلسفی مثلا می توان برای بیماری که درد مهلک دارد با وجود عوارض جانبی درازمدت مورفین تزریق کرد ولی نمی توان با تجویز بیش از اندازه همین دارو باعث مرگ آنی بیمار شد.

۴) برخی عقیده دارند انجام مرگ داوطلبانه غیرفعال که در آن توقف دستگاه هایی که باعث طولانی تر شدن حیات بیمار هستند، باعث مرگ می شود، از نظر اصول اخلاقی قابل قبول است، چون این در واقع بدن و ذهن بیمار نیست که باعث دوام حیات می شود، ولی شکل فعال آن که بیمار هوشیار و زنده است به دلیل انجام عمل قتل از نظر مذهبی و اخلاقی قابل قبول نیست.

۵) جهان به خصوص جهان غرب که هنوز قانون دردناک و خشن امحای اجباری و غیرداوطلبانه رژیم آلمان نازی را در خاطر دارد به شدت از تسری شکل محدود و داوطلبانه و مشروط اوتونازی به صورت محو اجباری سالمندان، بیماران لاعلاج و یا آنچه در رژیم های نژادپرست افراد نژادپست می تواند تلقی گردد در هراس است.


● سوال این است که آیا در موارد زیر می توان اتانازی کرد؟
▪ ابتلای قطعی به بیماری کشنده.
▪ احتمال کشف راهی برای بهبود یا درمان بیماری در زمان باقی مانده حیات بیمار وجود نداشته باشد.
▪ رنج بردن از درد غیرقابل تحمل و یا وقتی که امکان ادامه حیات در شرایط شاق بدون وابستگی به دیگران یا دستگاه های کمک کننده وجود نداشته باشد.
▪ خواست پایدار، داوطلبانه و آگاهانه برای مردن (با آگاهی از تحلیل توان ذهنی و عقلی به صراحت این تصمیم را بازگو کرده باشد.)
▪ بدون کمک دیگران قادر به پایان حیات خود نباشد.



منبع:
Stanford encyclopedia of philosophy (sep)i
مترجم: مرجان یشایائی

واژه اتانازی که ریشه آن از اصطلاح یونانی Eu به معنای خوب و راحت و thanatous به معنای مرگ گرفته شده مرگ خوب یا مرگ راحت معنی می شود و اما مفهوم آن پایان دادن ارادی به حیات بیمار غیرقابل درمان توسط پزشک یا اعضای گروه درمانی است که بنابر رضایت بیمار یا نزدیکان او صورت می پذیرد.
این نوع قتل به دو دسته تقسیم می شود: قتل ترحم آمیز فعال یا مستقیم انجام اقداماتی آشکار به منظور پایان دادن به حیات بیمار است و قتل ترحم آمیز انفعالی یا غیرمستقیم خودداری از انجام اعمالی است که سبب زنده ماندن بیمار می شود یعنی پزشک از اقداماتی چون دارودرمانی، عمل جراحی و موارد مشابه در مورد بیماران غیرقابل درمان پرهیز می کند.

قتل ترحم آمیز برای اولین بار در سال 1984 توسط انجمن سلطنتی پزشکان هلند مورد تصویب قرار گرفت. درباره چگونگی و شرایط اجرای آن دستورالعملی صادر شد که شاخصه های آن عبارت است از بیمار باید مبتلابه بیماری غیرقابل تحمل شود که مداوا برای او غیرممکن باشد همچنین بیمار باید آزادانه تقاضای مرگ کند و به آن رضایت دهد و پزشک معالج برای اقدام به چنین عملی باید با پزشک دیگری مشورت کند. امروزه مرگ آسان در برخی از کشورهای اروپایی چون سوئیس، بلژیک، اتریش و فرانسه و پاره یی از ایالت های امریکا با شرایط خاص به صورت امری قانونی و رسمی پذیرفته شده و در بسیاری موارد اجرا می شود و فاقد جنبه جزایی و تعقیب کیفری است.اما همچنان به دور از ملاحظات اخلاقی، فلسفی و مذهبی حاکم بر کشورها رویه مرگ آسان مخالفان بسیاری دارد.
برای واشکافی و چینش درست نظریات موافق و مخالف درباره اتانازی ابتدا باید فلسفه وجودی آن را بدانیم. اتانازی یکی از شاخصه های حقوق پزشکی است که از دستاوردهای تفکر بشر در عصر جدید به شمار می آید و بررسی پیرامون آن در «فلسفه اخلاق» مورد چالش قرار می گیرد.
بنابراین از آنجا که گزینه های اخلاق بسته، فراگیر و غیرقابل انعطاف نیستند اتانازی هم با توجه به شرایط فردی و اجتماعی افراد پویا و متغیر است و در جوامع مختلف نگاه به آن متفاوت است. برخی از فلاسفه اخلاق زیستن و حیات را شرط لازم برای دستیابی به دیگر ارزش ها می دانند. در برابر آن پاره یی از فلاسفه کیفیت و چگونگی زیستن را ارزشمندتر از خود آن می دانند هر چند کیفیت زندگی هم امری متعالی و ثابت نیست بلکه نسبی و متغیر با توجه به شرایط و دیدگاه های فردی و اجتماعی معنا می شود. در مجموع برای بررسی این پدیده از نگاه اخلاق هنجاری باید چهار سطح فرد، خانواده، پزشک و جامعه را در نظر گرفت و با توجه به اهمیت و غلبه هر کدام از آن «اتانازی» را معنا بخشید.هنوز این چهار شاخصه برای پذیرش یا عدم پذیرش اتانازی به همگونی و تعادل منطقی نرسیده اند به همین دلیل مخالفان اتانازی بر موافقان آن فزونی دارند.
مهم ترین دلیل مخالفت با پذیرش و گسترش اتانازی در میان جوامع «مذهب» است. ادیان الهی و آسمانی قتل نفس و خودکشی را مورد نکوهش قرار داده و آن را به دو علت گناه دانسته و نمی پذیرند: نخست اینکه زندگی هدیه و موهبتی الهی از سوی پروردگار است و جان آدمی امانت خداوند است و دیگر اینکه کشتن سرپیچی و مخالفت با مشیت و خواست الهی است و انسان با کشتن خویش ارزش و کرامت انسانی و الهی را در خود از بین می برد.

یهودیان به استناد آموزه های کتاب تورات به ویژه فرمان ششم از فرمان های ده گانه یعنی «قتل ممکن» بر این باورند که اتانازی به معنای اقدام ارادی فرد به مرگ با استفاده از دارو یا موارد دیگر با هر نیتی و در هر شرایطی نادرست و ممنوع است و نوعی قتل نفس به شمار می آید.در آیین مسیح هم خودکشی مورد نکوهش قرار گرفته است. در قرون وسطی قانون ضمن اینکه از دفن افرادی که مرتکب خودکشی می شدند در قبرستان عمومی ممانعت می کرد همچنین اموال آنها را توقیف می کرد. دیدگاه مسیحیان بر این باور استوار است که زندگی هدیه و موهبتی از جانب پروردگار و قتل انسان دخالت در روند طبیعی هستی است.
در دین اسلام هم زندگی و حیات بشر مقدس است و این بعد بارها در آیات مختلف قرآن مورد تاکید قرار گرفته است.در آیه 29 سوره نسا اشاره شده است: «خود را نابود نسازید که مطمئناً خداوند نسبت به شما آمرزنده و مهربان است.»و همچنین هیچ کس حق دخل و تصرف در جان خود را ندارد زیرا موهبت و امانتی از سوی پروردگار است چنانچه در آیه 145 سوره آل عمران خداوند می فرماید: «هیچ کس جز به فرمان خداوند نخواهد مرد که اجل و زمان مرگ هر کس در لوح قضای الهی ثبت شده است.»
همچنین در آیه 61 سوره نحل آمده است: «... و آنگاه که اجل آنها (مردمان) فرا رسد دیگر یک لحظه مقدم و موخر نخواهد شد.»در دین مبین اسلام از سختی زندگی و مشکلات به عنوان امتحان و آزمایش الهی یاد شده است. همچنین مسلمانان با اعتقاد به معجزه و کرامت انبیا و امامان معصوم(ع) اتانازی را مطرود و متروک دانسته و آن را نمی پذیرند.نگاه فقه هم به مساله اتانازی واپس گرا و ارتجاعی است و متاسفانه هنوز مسائل جدید فراروی حقوق پزشکی با توجه به سازواره پویای فقه مورد چالش و ارزیابی قرار نگرفته و بستر نقد درباره آنها آن طور که بایسته و شایسته است، فراهم نیامده است.
در نتیجه آنچه از فتوای فقها مستناد می شود این است که قتل بیمار ولو با اذن و رضایت وی و با انگیزه خیرخواهی و ترحم دارای دو جنبه تعرض به حق الله و حق الناس است و اگرچه ممکن است جنبه حق الناس آن که قصاص و دیه است با رضایت مجنی علیه یا اولیای دم ساقط شود چنانچه در ماده 268 قانون مجازات اسلامی هم به آن اشاره شده است. «اگر مجنی علیه قبل از مرگ جانی را از قصاص نفس عفو نماید حق قصاص ساقط می شود و اولیای دم نمی توانند پس از مرگ او مطالبه قصاص نمایند.» اما همچنان حرمتی که در قتل وجود دارد با رضایت مقتول از بین نمی رود و عمل او به عنوان یک فعل حرام و معصیت باقی است و با رضایت بیمار مشروع و حلال نمی شود.پاره یی از مجتهدان آگاه که دردهای جامعه را درک می کنند و از دستاوردهای پزشکی آگاهی دارند برای پاسخ به مساله اتانازی قاعده «تسلیط» را فراگیر دانسته و عمومیت می بخشند. قاعده تسلیط (انسان مسلطون باموالهم و انفسهم) بیانگر سلطه، اقتدار و اختیار فرد بر جان و مال خویش است اما بسیاری دیگر از فقیهان دین طرح و بسط این قاعده فقهی را جواز مشروعیت و پذیرش اتانازی نمی دانند.
به هر حال می توان گفت به دلیل نوع نگاه فقهی قانونگذار به کلیه گرایشات اخلاق پزشکی از یک سو و همچنین بافت مذهبی لایه های اجتماع و اعتقادات مذهبی و غیرقابل استدلال و چالش مردم درباره مقوله مرگ و زندگی از سوی دیگر، طرح موضوع جنجال برانگیز و پرهیاهویی چون «قتل از روی ترحم» چیزی بیشتر از یک مزاح علمی نمی تواند باشد.
بدون شک اگر زمانی بستر طرح موضوع اتانازی در کشور ما ایران فراهم شود مستلزم کارشناسی های دقیق علمی، فنی، فقهی، اجتماعی و فردی است و همیشه تشریفات و فرآیند و آیین دادرسی اینچنین موارد از ماهیت خود آنها پیچیده تر است.

روزنامه اعتماد
 

اتانازی چیست؟


با پیشرفت های اخیر دانش پزشکی و تکنولوژی، مفهوم مرگ و مردن در فرهنگ غربی تغییر یافته است.این دستاوردها در کشور ما نیز تاثیرات خاص خود را داشته است؛ به گونه ای که مفهوم مرگ نیز با این تحولات تغییر یافته است.


با پیشرفت های اخیر دانش پزشکی و تکنولوژی، مفهوم مرگ و مردن در فرهنگ غربی تغییر یافته است
این دستاوردها در کشور ما نیز تاثیرات خاص خود را داشته است؛ به گونه ای که مفهوم مرگ نیز با این تحولات تغییر یافته است.
بسیاری از بیماری ها که قبلا کشنده بودند در حال حاضر قابل درمان یا کنترل شده اند؛ مانند آبله، سل، مالاریا، پنومونی، فلج اطفال، آنفلوآنزا و سرخک. انسان ها اکنون به ندرت با این بیماری ها می میرند. کیفیت سازندگی نیز در ۱۰۰ سال اخیر به طور اساسی تغییر یافته؛ مثلا مصرف گوشت و چربی های حیوانی در رژیم های غذایی جدید افزایش پیدا کرده است.
این موارد با تغییر در شکل مرگ همراه بوده است. انسان ها اکنون با بیماری های قلبی، سرطان، ایدز و دیابت مواجه هستند که نتیجه تغییر در روش زندگی است. در این بیماری های جدید، رنج و عذاب بیمار طولانی تر و درمان آن نیز دردناک تر و پرهزینه تر است. علاوه بر این، چون مدت زندگی طولانی تر شده، بیماری های وابسته به سن (مخصوصا در سنین پیری) به طور فزاینده ای افزایش یافته است. بسیاری از مردم اکنون از مشکلاتی مانند دمانس پیری و آلزایمر رنج می برند.
در حالی که مفهوم مرگ و زمان آن تغییر کرده، روش های مرگ نیز فرق کرده است. شاید بتوان گفت در طول تاریخ، مرگ موضوعی «درون خانوادگی» بود.
مردم معمولا در خانه هایشان بعد از مبارزه ای کوتاه با یک بیماری به دنبال وقوع حادثه ای می مردند اما امروزه به طور فزاینده ای مرگ در یک مؤسسه مانند خانه سالمندان یا بیمارستان بعد از آنکه انواع تکنولوژی ها روی بیمار به کار برده می شود تا حیات او طولانی تر شود رخ می دهد. البته اغلب این تکنولوژی ها کاملا مؤثرند و انسان ها می توانند برای ماه ها یا سال ها با وجود یک بیماری، زندگی کنند.
بحث چگونه مردن مخصوصا در سال های اخیر اهمیت فوق العاده ای پیدا کرده است. مهم ترین اصطلاحی که این موضوع را به بحث ما مربوط می کند «اتانازی» (euthanasia) است. مبحث اتانازی، عمدتا به بحث در این باره مربوط می شود که چه چیزی اخلاقی است؟ سؤالاتی بنیانی در این رابطه مطرح شده است؛ مثلا آیا حقی برای ارتکاب خودکشی وجود دارد؟ آیا کمک به دیگری برای خودکشی اخلاقی است؟ آیا حقی وجود دارد که بر اساس خواسته کسی یا اعضای خانواده اش، وقوع مرگ را در او تسهیل کنیم؟ آیا این کار اخلاقی است که برای نجات جان کسی، زندگی فرد دیگری را که امیدی به زنده ماندنش نیست - خاتمه دهیم؟
مباحث اتانازی در صدد پاسخگویی به چنین سؤالاتی است. اتانازی بحث مهمی در اخلاق پزشکی است، زیرا تمام حوزه های اجتماعی و فرهنگی را دربر می گیرد. قبل از ورود به بحث، ضروری است بعضی اصطلاحات و تعاریف مربوط به اتانازی را توضیح دهیم، اگرچه خیلی از نویسندگان مدعی هستند که بین انواع اتانازی نمی توان تفاوت معنی داری قائل شد اما اکثر مباحث مربوط به این موضوع - به ویژه مباحث حقوقی - بر این تفاوت ها تکیه می کنند.
واژه اتانازی از اصطلاح یونانی «eu» به معنای «خوب و کام بخش» و واژه «thanasia» به معنای «مرگ» مشتق شده است. واژه Thanasia خود از «Thanatos» - که الهه مرگ در یونان بوده – گرفته شده است.
اتانازی اصطلاحی عمومی است که بالفعل می توان تعابیر مختلفی را – بر اساس زمینه ای که از آن استفاده می شود - از آن استنباط کرد. تعدادی از این اصطلاحات، قرارداد شده است که به دقیق تر شدن زمینه موضوع و تشخیص انواع اتانازی کمک می کنند. اما منابع گوناگون هریک به طریقی اصطلاحات مربوط به این واژه را تعریف کرده اند. برخی از این اصطلاحات عبارتند از:
۱) اتانازی فعال
۲) اتانازی غیرفعال Passive
۳) اتانازی داوطلبانه
۴) اتانازی غیرداوطلبانه non Voluntary
۵) اتانازی اجباری involuntary
۶) خودکشی بـا هـمکاری پـزشک physician assisted suicide
شاید تعریف رالف برگن، تعریف جامع تری باشد. او در کتاب «اخلاقیات بیماران رو به موت» اتانازی را چنین تعریف می کند:
● اتانازی فعال داوطلبانه: تزریق عامدانه دارو یا اقدامات دیگر که منجر به مرگ بیمار شود. این عمل بر اساس تقاضای صریح بیمار و با رضایت کاملا آگاهانه او انجام می شود. نکته مهم در این حالت این است که قصد و تمایل پزشک و بیمار هر دو در جهت خاتمه دادن به زندگی بیمار است. در اتانازی فعال داوطلبانه ۲ شرط بسیار مهم است؛
۱) تصمیم خود بیمار
۲) درد و رنج غیرقابل تحمل و بدون امید به بهبودی
اتانازی فعال غیرداوطلبانه: تزریق عامدانه دارو یا اقدامات دیگری که منجر به مرگ بیمار شود. در این حالت، بیمار صلاحیت تصمیم گیری (اهلیت یا صلاحیت قانونی) را ندارد و از لحاظ روانی قادر به درخواست صریح برای این عمل نیست.
● اتانازی فعال اجباری: تزریق عامدانه دارو یا اقدامات دیگر که باعث مرگ بیمار شود. در این حالت، بیمار صلاحیت تصمیم گیری را داراست و هیچ گونه درخواست صریح برای این عمل نداشته است. این حالت را جمیع اخلاقیون، مجاز نمی دانند و قتل محسوب می شود.
● اتانازی غیرفعال: عدم شروع درمان یا قطع درمان هایی که برای حفظ حیات بیمار لازم است. البته این نوع اتانازی می تواند داوطلبانه (بر اساس درخواست بیمار) یا غیرداوطلبانه (وقتی بیمار صلاحیت تصمیم گیری ندارد) باشد. این نوع اتانازی معمولا به صورت مستقیم، مانند تجویز دارو یا هر اقدام دیگری نیست.
● اتانازی غیرفعال داوطلبانه: بیمار درمان خود را رد می کند تا در مرگش تسریع شود. به عبارت دیگر، بیمار از همان ابتدا از پذیرش درمان سر باز می زند. این نوع اتانازی معمولا در مورد بیمارانی به کار گرفته می شود که شرایط بسیار وخیمی دارند و پزشکان هم مطمئن اند که درمان آنها امکان پذیر نیست؛ بنابراین درمان را قطع کرده و بیمار را از مواد غذایی یا دارو محروم می کنند یا اگر بیمار در سیر بیماری اش، دچار عفونتی شود، درمانی برای عفونت او آغاز نمی شود.
● اتانازی غیرمستقیم: در این حالت ضددردهای مخدر یا داروهای دیگر برای تسکین درد بیمار تجویز می شود اما پیامد عرضی آن، قطع سیستم تنفسی بیمار است (داروهای ضددرد مخدر اگر با دوز بالا تجویز شوند، مرکز تنفسی را مهار می کنند) که منجر به مرگ بیمار می شود. این نوع اتانازی با قصد عامدانه انجام نمی شود اما پیامد عرضی آن مرگ بیمار است.
● خودکشی با همکاری پزشک: در این حالت، پزشک ها داروها یا اقدامات دیگر را برای بیمار فراهم می کنند؛ با توجه به اینکه آنها می دانند قصد بیمار خودکشی است.
مهم ترین استدلال ها به نفع اتانازی عبارت اند از: درد شدیدی که افراد مبتلا به بیماری های لاعلاج تحمل می کنند، سربار شدن افرادی که قادر نیستند در فعالیت های طبیعی انسانی شرکت کنند و حق مفروض افراد برای آنکه درباره زندگی خودشان تصمیم بگیرند.
استدلالات غیردینی علیه اتانازی شامل خطر تعمیم دادن اصل اتانازی به طیف وسیعی از انسان ها و مبهم بودن مرگ است؛ یعنی نمی توان با اطمینان قضاوت کرد که مردن برای شخص، بهترین گزینه است.
مخالفان اتانازی معتقدند هرگاه اتانازی قانونی شود، پتانسیلی برای سوءاستفاده در دست مراقبان سلامت خواهد بود. اولین قدم برای تحقق اتانازی در جامعه ای که انجام این کار قانونی شده است، باعث می شود قدم های بعدی آسان تر برداشته شود. به این استدلال، «شیب لغزنده» (Slippery Slope) گفته می شود. یکی از صریح ترین مخالفان اتانازی، ییل کامیسار پروفسور حقوق دانشگاه میشیگان است که حمله سه جانبه ای را علیه اتانازی ارائه کرده است؛
۱) خطر سوءاستفاده از اتانازی توسط مراقبان سلامت؛
۲) شیب لغزنده؛
۳) خطر اشتباه و لغزش (۱). موافقان نظریه «شیب لغزنده» استدلال می کنند، هنگامی که کیفیت زندگی کاهش یافته باشد، جامعه می تواند پایان دادن به حیات را بپذیرد و هیچ روش عقلانی ای برای محدود کردن اتانازی و جلوگیری از سوءاستفاده از آن وجود ندارد.
بر اساس نظریه شیب لغزنده، اتانازی مانند لبه نازک یک گوِه است که وقتی جا بیفتد، عمیقا در جامعه پیش رانده می شود. کامیسار نتیجه می گیرد قانونی کردن اتانازی ارادی، به ناچار، منجر به قانونی شدن اتانازی اجباری می شود چون تمایز عقلانی بین کسانی که می خواهند بمیرند (چون خود را سربار جامعه می دانند) و کسانی که می خواهند بکشند (چون این افراد را سرباری برای جامعه می دانند) غیرممکن است.(۲)
موافقان اتانازی تلاش می کنند استدلال «شیب لغزنده» را به صور مختلف رد کنند. آنها معتقدند مکانیسم های رایجی که توسط دادگاه ها به کار گرفته شده است، از «اتانازی اجباری» جلوگیری می کند. در صورت قانونی شدن اتانازی غیرفعال، شیب، تماما لغزنده نیست چون هیچ برنامه کشتن وسیعی مد نظر نیست.
برخی دیگر به خود مفهوم «شیب لغزنده» حمله کرده اند و استدلال شان این است که شیب لغزنده که نوعی از عمل در نهایت منجر به برقراری نوع دیگری از عمل می شود برهان مجاب کننده ای نیست و برای آنکه مقدمه صادق باشد، باید نشان دهد که فشار اولیه برای برداشتن قدم های بعدی آن قدر قوی است که قدم های بعدی رخ می دهد.
استدلال «خطر سوءاستفاده» که توسط کامیسار و برخی دیگر ارائه شده است، بر این ادعاست که اتانازی و خودکشی با همکاری پزشک در نهایت منجر به قتل (شنیع) می شود. درواقع کسانی ممکن است با راهنمایی فرد برای انجام خودکشی به دنبال منافع شخصی باشند و اگر اتانازی یا خودکشی با همکاری پزشک قانونی و در حوزه عمل پزشکی اجرا شود، ممکن است پزشکان حساسیت خود را از دست بدهند و در مواردی که می توان از اتانازی دوری کرد، آن را انجام دهند.
از طرف دیگر این احساس که پزشکان مجوز کشتن را داشته باشند، باعث می شود که مردم و دست اندرکاران امر بهداشت و درمان به پزشکان اعتماد نکنند، چون مسئولیت آنها برای حفظ حیات، بدل به اهداکنندگان مرگ شده است. در این حالت، بین هیچ نوع اتانازی ای تمایزی مطرح نیست، چون پزشک نمی تواند اجازه دهد بیمار بمیرد و باید تا آخرین لحظات برای حفظ حیات او تلاش کند حتی اگر امیدی به زنده ماندن بیمار نباشد.
موافقان اتانازی استدلال می کنند که ریسک سوءاستفاده اگرچه قطعا وجود دارد اما واقعا تهدیدی برای انجام دادن اتانازی نیست؛ چراکه اولا تنظیم قوانین دقیق علیه اتانازی فعال و خودکشی با همکاری پزشک از این حالت پیشگیری می کند؛ ثانیا وجود مجموعه مشخصی از اصول راهنما برای انجام دادن اتانازی در موقعیت های خاص، از ایجاد ابهام جلوگیری خواهد کرد. به طور کلی می توان گفت اعتراضات به اتانازی فعال و ارادی در ۵ مورد ارائه می شود:
▪ استدلال می شود درحال حاضر راه های پیشگیری از دردهای کشنده وجود دارد و با فراهم آوردن مراقبت های بهتر می توان جلوی آن را گرفت؛ بنابراین اتانازی ضرورتی نمی یابد اما چنین استدلالی مجاب کننده نیست. اگرچه درمان های تسکینی و مراقبت های بیمارستانی پیشرفت های مهمی در مراقبت از افراد درحال مرگ داشته است ولی بازهم مشکلاتی باقی است. برای اینکه بهترین درمان تسکینی برای هر فرد دریافت شود، نیاز به تلاش ها و خطاهایی است که عواقب دردناکی برای بیمار دارند و مهم تر از آن عوارض جانبی چنین درمان هایی مانند تهوع، ناتوانی در کنترل ادرار، از دست دادن هوشیاری به علت خواب آلودگی های نیمه دائمی و نظایر آن است.
▪ استدلال می شود ما هیچ گاه شواهد کافی ای برای توجیه این باور نداریم که تقاضای بیمار مبتلا به بیماری لاعلاج برای مردن، تقاضایی درست، ثابت و واقعا مختارانه است.
▪ برخی برای انجام اتانازی به «آموزه اثر دوگانه» (doctrine of double effect) متوسل شده اند اما مطابق با تفسیر این آموزه، انجام دادن اعمالی مجاز است که عواقب بد آن از پیش مشخص باشد به این شرط که: الف: این نتیجه بد به عنوان اثر جانبی یا غیرمستقیم عمل اصلی منظور شده باشد. ب: عملی که مقصود اصلی است به لحاظ اخلاقی خوب یا حداقل خنثی باشد. ج: اثر خوب به واسطه راه بدی حاصل نشود؛ یعنی بدی وسیله ای برای رسیدن به خوبی نباشد. نتایج بد نباید آن قدر جدی باشند که بر تاثیرات خوب فائق شوند. اما اتانازی این شرایط را برآورده نمی کند. جالب است که موافقان اتانازی نیز از همین آموزه نتیجه ای خلاف رأی مخالفان اتانازی می گیرند.
▪ استدلال شود تمایز میان اتانازی ارادی، اجباری و غیرارادی در نحوه عمل است ولی در اصل کار تفاوتی بین این دو وجود ندارد.
▪ اگر اتانازی ارادی و فعال را بپذیریم، راه را برای دیگر انواع اتانازی و خودکشی فراهم آورده ایم.
البته نظرات مختلف درباره اتانازی ضرورتا وابسته به نظرات مختلف در زمینه اخلاق است. مباحث مربوط به اتانازی، مباحثی درباره «ارزش»هاست. برخی اعتقاد دارند که حیات، حد اعلای خوبی است و دیگر خوبی ها باوجود حیات و زندگی معنا می یابند.
بدون زندگی و حیات، هیچ ارزشی یا خوبی ای وجود ندارد (یعنی نمی تواند وجود داشته باشد) و حیات شرط لازم برای تحقق دیگر ارزش هاست. موافقان اتانازی ارزشی مافوق دیگر ارزش ها برای حیات قائل نیستند بلکه معتقدند حقوق فردی ارزش برتر است و بعضی دیگر از آنها کیفیت حیات را مهم تر از خود آن می دانند و منطق آنها این است که اگرچه زندگی، خود به گونه ای واضح یک ارزش مهم است اما ممکن است شرایطی به وجود آید که زندگی ارزش زیستن و بودن نداشته باشد.
افرادی که حقوق فردی و کیفیت زندگی را ارزش برین می دانند، در حالت هایی که قدرت و توان آنها کاهش می یابد، نظام ارزشی خود را در معرض تهدید می بینند چون در یک نظام ارزشی، فرد ردیفی از ارزش ها را براساس اهمیت آنها طبقه بندی می کند.
حال اگر این نظام ارزشی به خطر افتد، فرد ممکن است زندگی خود را خاتمه دهد چون دیگر ارزش زیستن طولانی و یک زندگی خوب وجود ندارد. یکی از مهم ترین دلایلی که باعث شده بحث درباره اتانازی این قدر مورد اعتراض قرار بگیرد، این است که نظام ارزشی انسان را به چالش می خواند.
یکی از راه های ارزیابی ارزش ها برای آنکه دریابیم آنها واقعا ارزشی اخلاقی دارند، استفاده از نظریه های مختلف در اخلاق هنجاری است. با ارزیابی یک مشکل یا یک رویه خاص و با رجوع به نظریه های اخلاق هنجاری، می توانیم تعیین کنیم که نظام های ارزشی ما نیاز به تغییر دارند یا نه.
یکی از نظریه های اخلاق هنجاری «خودگرایی اخلاقی» (ethical egoism) است. این نظریه که در دوران جدید توسط توماس هابز در کتاب معروفش «لویاتان» (Leviathan) ارائه شده، یک قانون کلی دارد مبنی بر اینکه عمل در صورتی درست است که بیشترین خیر را برای خود انسان فراهم آورد. هابز استدلال می کند ما نمی توانیم به کسی کمک کنیم مگر آنکه در درازمدت به سود ما باشد.
از این دیدگاه انجام دادن یا انجام ندادن اتانازی براساس نیاز و سودمندی خود شخص، مشخص می شود؛ بنابراین می تواند عملی اخلاقی باشد. ایراد این نظریه این است که تنها از منظر بیمار می نگرد و «خودگرایی اخلاقی» براساس آن تعیین می شود ولی از نگاه پزشک، عمل او چه سودی ممکن است برایش داشته باشد؟
نظریه دیگر اخلاق هنجاری، نظریه «پیامدگرایی» است که مهم ترین شاخه آن همان «فایده گرایی» است. «سودگرایی» توسط «جان استوارت میل» به طور کامل در کتاب معروفش «درباره آزادی» تشریح شده است. این دیدگاه بیان می دارد یک «عمل» در صورتی درست است که بیشترین خیر جمعی را داشته باشد.
در زمینه اتانازی باید دید این عمل، خیر جمعی را افزایش می دهد یا نه؟ اگر خیر جمعی را افزایش دهد، عملی اخلاقی است.
نظریه های حق مدار از دیگر نظریه های اخلاق هنجاری هستند. مشخص ترین آنها رأی کانت و همان نظریه «تکلیف گرایانه» معروف اوست. بر مبنای دیدگاه کانت، انسان موجودی «عاقل» و مختار است؛ به این دلیل، اصل اخلاقی، ناظر به خود شخص درگیر در عمل است و پیامدهای اعمال مهم نیست.
کانت می گوید: «چنان عمل کن که گویی با انسانیت چه در شخص خودت و چه در دیگری همیشه به مثابه یک غایت و نه فقط یک وسیله، سر و کار داری». (۳)
در بررسی هریک از نظریه های اخلاق هنجاری باید حتما ۴ سطح فرد، خانواده، پزشک و جامعه را درنظر گرفت. در سطح فردی، شخص باید تصمیم بگیرد که می خواهد به زندگی اش خاتمه دهد یا نه. از منظر «خودگرایی اخلاقی» اگر شخص براساس نفع خود به نتیجه برسد که باید بمیرد، این اخلاقی است. از طرف دیگر، ممکن است فرد به این نتیجه برسد که می خواهد زنده بماند و استدلال کند که تمام تکنولوژی پزشکی باید به کار گرفته شود تا زندگی اش را حفظ کنند.
از منظر «سودگرایی» ممکن است فرد لاعلاج، زندگی را برای خیر دیگران انتخاب کند؛ یعنی به خاطر عشق به کسی یا کسانی که از مرگ او دچار رنج می شوند، یا به علت اجتماعی، فرد لاعلاج ممکن است زنده ماندن را انتخاب کند؛ درحالی که اگر این حالات وجود نداشت، وی مرگ را اختیار می کرد و از طرف دیگر ممکن است همین استدلال ها به نوعی دیگر موجب شود که او مرگ را برگزیند؛ یعنی درد و رنج و هزینه های درمانی که بر دوش اعضای خانواده یا جامعه است، ممکن است فرد را باوجود اینکه دوست دارد زنده بماند وادار به انتخاب مرگ کند.
اعضای خانواده نیز یک وضعیت دشوار اخلاقی را پیش رو دارند و این دشواری بیشتر مربوط به مواردی است که فرد لاعلاج فاقد صلاحیت لازم برای تصمیم گیری درباره مرگ خودش است. از دیدگاه «خودگرایی اخلاقی» ممکن است خانواده بخواهند فرد زنده بماند و این به دلیل علاقه و عشقی است که به او دارند. از سوی دیگر خانواده ممکن است به علت سود و منفعت خودشان یعنی کمتر شدن هزینه های درمانی بخواهند درمان های پزشکی قطع شود.
از دیدگاه «سودگرایی اخلاقی، خانواده ممکن است مایل باشند بیمارشان زنده بماند به این دلیل که از بین بردن ارزش زندگی به حال جامعه مضر است و در هر حالی امکان نجات بیمار وجود دارد و این به هرحال خیر جمعی را درپی دارد. از طرف دیگر، ممکن است خانواده تمایل به مردن بیمارشان داشته باشند، زیرا مراقبت های پزشکی بیهوده، هزینه زیادی بر جامعه تحمیل می کند، در نتیجه مرگ او بیشترین خیر جمعی را دارد.
پزشک نیز در چالشی اخلاقی قرار دارد. نگاه جهانی به پزشکان این است که آنها وظیفه دارند به هر قیمتی زندگی بیمار را حفظ کنند. در مقابل این نگاه جهانی، آموزه «خودمختاری» و حق بیمار قرار دارد. طبق این آموزه، پزشکان در قبال امیال و آرزوهای بیماران شان مسئول هستند. براساس اصل «خودمختاری» توجیه اتانازی تنها بر مبنای اصل احترام برای تصمیم بیمار است و ارتباطی با این موضوع که اتانازی به سود بیمار است یا نیست، ندارد. طبق این دیدگاه وقتی بیمار با اختیار خود تصمیم به مرگ می گیرد، پزشک باید از داوری درباره «کیفیت زندگی» بیمار خود امتناع کند؛ یعنی پزشک باید به درخواست منطقی و حتی غیرمنطقی بیمار برای انجام دادن اتانازی رضایت دهد.
اما پزشک از سوی دیگر متعهد است عملی بر خلاف سود و منفعت بیمار انجام ندهد؛ یعنی پزشک باید تصمیم بگیرد این عمل به سود و منفعت بیمار هست یا نه؛ که این مسئله هم وابسته به ملاحظاتی درباره کیفیت زندگی بیمار است.
اما در اینجا بحثی معرفت شناسانه پیش می آید که آیا پزشک این امکان را دارد که کیفیت زندگی بیمار را ارزیابی کند؟ و این ارزیابی بر چه ملاک هایی استوار است؟
درستی این ملاک ها را چگونه می توان تعیین کرد؟ تحلیل نظریه های اخلاق هنجاری جوابی روشن پیش روی ما نمی نهد چون هیچ اجماعی در تبیین مفهوم «خوبی» وجود ندارد و چون در ۴سطح باید بررسی شوند، تناقضات بسیاری حاصل می شود. ولی آنچه واضح است این است که بیشتر استدلال های اخلاقی علیه یا له اتانازی برگرفته از همین نظریه های اخلاقی است ولی هیچ کدام نمی توانند نشان دهند کدام سازوکار برای گرفتن تصمیم در قبول یا رد اتانازی بهترین است.


پی نوشت ها:
۱ - Wolhandler, S.: ۱۹۸۴, "Voluntary active euthanasia for the terminally ill and the contitutional right to privacy". Pp. ۸۲ – ۳۶۳.
۲ - Ibid.
۳ - Kant, Immanuel: ۱۹۷۸, Foundation fo the metaphysice fo Morals. New York: hoIt, Rinehard and Winston. P. ۲۴۶.
دکتر علی پورمحمدی

روزنامه همشهری
 

موافقین اتانازى تلاش مى کنند تا استدلال «شیب لغزنده» را به صور مختلف رد کنند. آنها معتقدند مکانیسم هاى رایجى که توسط دادگاه ها به کار گرفته شده است از «اتانازى اجبارى» (Involuntary) جلوگیرى مى کند. در صورت قانونى شدن اتانازى غیرفعال (Passive)، شیب تماماً لغزنده نیست چون هیچ برنامه کشتن وسیعى مد نظر نیست. برخى دیگر برخود مفهوم «شیب لغزنده» حمله کرده اند و استدلال مى کنند، این استدلال (شیب لغزنده) که نوعى از عمل درنهایت منجر به برقرارى نوع دیگرى از عمل مى شود، برهان مجاب کننده اى نیست و براى آن که مقدمه صادق باشد بایستى نشان دهد که فشار اولیه براى برداشتن قدم هاى بعدى آنقدر قوى است که قدم هاى بعدى رخ دهد. استدلال «خطر سوء استفاده» که توسط کامیسار و برخى دیگر ارائه شده است بر این ادعاست که اتانازى و خودکشى با همکارى پزشک نهایتاً منجر به قتل (شنیع) مى شود. در واقع کسانى ممکن است با راهنمایى فرد براى انجام خودکشى به دنبال منافع شخصى باشند و اگر اتانازى یا خودکشى با همکارى پزشک قانونى و در حوزه عمل پزشکى اجرا شود ممکن است پزشکان نسبت به انجام این عمل حساسیت خود را از دست بدهند و در مواردى که مى توان از اتانازى دورى کرد، با این حال اتانازى را انجام دهند. از طرف دیگر این احساس که پزشکان مجوز کشتن را داشته باشند باعث مى شود که مردم و دست اندرکاران امر بهداشت و درمان به پزشکان اعتماد نکنند چون مسئولیت آنها براى حفظ حیات بدل به اهداکنندگان مرگ شده است. در این حالت بین هیچ نوع اتانازى تمایزى مطرح نیست، چون پزشک نمى تواند اجازه دهد بیمار بمیرد و باید تا آخرین لحظات براى حفظ حیات او تلاش کند حتى اگر امیدى به زنده ماندن بیمار نباشد. اما موافقین اتانازى استدلال مى کنند که ریسک سوء استفاده اگر چه قطعاً وجود دارد اما واقعاً تهدیدى براى انجام اتانازى نیست چرا که اولاً تنظیم قوانین دقیق برعلیه اتانازى فعال و خودکشى با همکارى پزشک از این حالت پیشگیرى مى کند و ثانیاً وجود مجموعه مشخصى از اصول راهنما براى انجام اتانازى در موقعیت هاى خاص از ایجاد ابهام جلوگیرى خواهد کرد. به طور کلى مى توان گفت اعتراضات نسبت به اتانازى فعال و ارادى در ۵ مورد صورتبندى مى شود:
۱- استدلال مى شود در حال حاضر راه هاى پیشگیرى از دردهاى کشنده وجود دارد و با فراهم آوردن مراقبت هاى بهتر مى توان جلوى درد را گرفت، بنابراین اتانازى ضرورتى نمى یابد. اما چنین استدلالى مجاب کننده نیست: اگر چه درمان هاى تسکینى و مراقبت هاى بیمارستانى پیشرفت هاى مهمى در مراقبت از افراد در حال مرگ داشته است ولى باز هم مشکلاتى باقى است. براى این که بهترین درمان تسکینى براى هر فرد دریافت شود نیاز به کوشش ها و خطاهایى است که عواقب دردناکى براى بیمار دارند و مهمتر از آن عوارض جانبى چنین درمان هایى مانند تهوع، ناتوانى در کنترل ادرار، از دست دادن هوشیارى به علت خواب آلودگى هاى نیمه دائمى و نظایر آن است. هم چنین افرادى وجود دارند که نمى خواهند از درمان هاى تسکینى و مراقبت هاى بیمارستانى بهره بگیرند و برخى دیگر از داوطلبین اتانازى گلایه کمترى از درد دارند و مشکل اصلى آنها وابستگى به دیگران و یا وابسته به دستگاه هاى تنفس مصنوعى است که در این حالت وابستگى، به خاطر درد درخواست بیمار در این حالت وابستگى، معنایى ندارد.
2- استدلال مى شود ما هیچ گاه شواهد کافى براى توجیه این باور نداریم که تقاضاى بیمار مبتلا به بیمارى لاعلاج براى مردن تقاضایى درست، ثابت و واقعاً مختارانه است.
3- برخى براى انجام اتانازى به «آموزه اثردوگانه» doctorine of double effect)) متوسل شده اند اما مطابق با تفسیر این آموزه انجام اعمالى مجاز است که عواقب بد آن از پیش مشخص باشد به این شرط که: الف - این نتیجه بد به عنوان یک اثر جانبى یا غیرمستقیم عمل اصلى منظور شده باشد، ب - عملى که قصد اصلى بر آن واقع شده به لحاظ اخلاقى خوب و یا حداقل خنثى باشد، ج - اثر خوب به واسطه راه بدى حاصل نشود یعنى بدى وسیله اى براى رسیدن به خوبى نباشد، د- نتایج بد نبایستى چنان جدى باشند که بر اثرات خوب فائق شوند. اما اتانازى این شرایط را برآورده نمى کند. جالب است که موافقین اتانازى نیز از همین آموزه نتیجه اى خلاف رأى مخالفین اتانازى مى گیرند.
۴- استدلال مى شود تمایز میان اتانازى ارادى، اجبارى و غیرارادى در نحوه عمل است ولى در اصل کار تفاوتى بین این دو وجود ندارد.
5- اگر اتانازى ارادى و فعال را بپذیریم راه را براى دیگر انواع اتانازى و خودکشى فراهم آورده ایم .
مبحث چهارم ـ جایگاه قتل از روی ترحم در شرع انور :
بحث را با یک سوال آغاز میکنیم: شخصى از بیمارى لاعلاجى رنج مى‏برد و مرگش هم نزدیک نیست و ادراک و حرکت و نطق اختیارى نیز دارد یعنى داراى حیات مستقر است ولى از شدت رنج‏از پزشک و یا فرد دیگرى مى‏خواهد که با تزریق یک ماده سمى کشنده سریعاً به حیات وى پایان دهد تا از سختى و رنج بیمارى رهایى یابد. آیا درخواست او مى‏تواند مجوز قتل باشد؟ و آیا رضایت مقتول جرم‏بودن این قتل را از بین مى‏برد؟ همان گونه که از خود سؤال پیداست جواب را باید از دو جهت حکم تکلیفى و حکم وضعى پى‏گیرى کرد.

اول: حکم تکلیفى: منظور از حکم تکلیفى، جواز و عدم جواز است، یعنى آیا چنین قتلى جایز است و یا جایز نیست؟ آنچه از کلمات فقیهان فهمیده مى‏شود این است که این فعل چون به حیات یک انسان پایان مى‏دهد به هردلیلى که باشد حرام است و مشمول عمومات و اطلاقات حرمت قتل نفس مى‏شود و مخصصى براى خروج از آنها (عمومات و اطلاقات) وجود ندارد، و صرف اذن مقتول نمى‏تواند سبب تقییداطلاقات و تخصیص عمومات مذکور شود. علاوه بر این که قصاص و دیه هر دو از «حق الناس‏» مى‏باشند که مى‏توان آنها را اسقاط کرد اما حرمت، یک حکم است و حکم قابل اسقاط نیست.

دوم: حکم وضعى منظور از حکم وضعى، حق قصاص و دیه است، یعنى آیا با اذن مقتول قصاص و پرداخت دیه از قاتل ساقط مى‏شود یا خیر؟
در پاسخ باید گفت: خود این مساله کمتر مطرح شده است، ولى مساله مشابهى در منابع فقهى وجود دارد که از نظر ملاک با این مساله فرقى ندارد، از این رو مى‏توانند در حکم یک مساله باشند.
مساله مطرح شده این است که اگر کسى به دیگرى بگوید: «مرا بکش و الّا تو را مى‏کشم‏» آیا جایز است او را بکشد یا خیر؟ و اگر کشت آیا قصاص مى‏شود یا خیر؟
گویا فقیهان از نظر حکم تکلیفى یک نظردارند و مى‏گویند: جایز نیست اگرچه بر این کار اکراه شده باشد، زیرا اکراه حرمت قتل را از بین نمى‏برد. اما از لحاظ حکم وضعى یعنى ثبوت حق قصاص یا دیه براى اولیاى مقتول دو نظریه وجود دارد:
نظریه اول : سقوط حق قصاص و دیه برخى از فقیهان معتقدند چون مقتول به قتل خودش اذن داده، لذا حق قصاص و دیه را با این اذن اسقاط نموده است و وارث نمى‏تواند خواستار قصاص یا دیه شود.
لازم به یاد آورى است که بحث از ثبوت یا عدم ثبوت دیه بعد از احراز عدم ثبوت حق قصاص است. یعنى آیا وارثى که حق قصاص ندارد، حق مطالبه دیه دارد یا خیر؟ شهید ثانى مى‏گوید: اگر به ثبوت قصاص معتقد نباشیم، در ثبوت دیه دو نظریه وجود دارد مبتنى بر این که: آیا بعد از مرگ مقتول دیه بدون واسطه براى ورثه ثابت مى‏شود، یا ابتدا در آخرین لحظه از حیات مقتول به خودش منتقل‏مى‏شود و سپس به ورثه تعلق مى‏گیرد؟ بنابر نظریه اول، پرداخت دیه بر قاتل واجب مى‏شود و اذن مقتول در قتل نمى‏تواند دیه را ساقط کرده، و بنابر نظریه دوم، پرداخت دیه بر قاتل واجب نمى‏گردد، چون فردمستحق یعنى مقتول آن را ساقط نموده است. مؤید نظریه دوم این است که وصیت هاى چنین شخصى در مورد دیه تنفیذ مى‏شود، و بدهى‏هاى او از آن پرداخت مى‏گردد و اگر مستقیما به ملک ورثه منتقل‏مى‏شد این گونه تصرفات جایز نبود....
به هر حال آنچه مهم است، دلیلى است که محقق براى سقوط حق قصاص یا دیه ذکر کرده و آن این است که مقتول با اذن خود، حق قصاص یا دیه را اسقاط کرده است، بنابراین وارث نمى‏تواند آن را مطالبه‏کند. اما عدم سقوط گناه حرمت براى این است که گناه حکم است نه حق، و حکم به خلاف حق قابل اسقاط نیست.
گفتیم که اکراه هیچ گونه تاثیرى در جرم بودن قتل و ثبوت قصاص بنابر قول مشهور ندارد. پس بین مکره بودن قاتل یا مختار بودن آن‏فرقى وجود ندارد، بنابر این چه بگوید: «مرا بکش‏» و چه بگوید: «مرا بکش و الا تو را مى‏کشم‏»، در هر دو صورت از نظر مشهور حکم یکى است، یعنى هر قولى را که در مساله اکراه انتخاب کنیم در صورت‏عدم اکراه هم خواهد آمد. حتى بدون در نظر گرفتن این جهت، دلیلى که محقق حلى ذکر نموده یعنى مقتول با اذن خود حق قصاص را ساقط کرده است شامل حالت اختیار هم مى‏شود.
بنابراین مى‏توان در حکم وضعى مساله مورد بحث اذن مریض به قتل خویش دو نظریه ذکر کرد: سقوط حق قصاص یا دیه و عدم سقوط حق قصاص یا دیه اما از نظر حکم تکلیفى همان گونه که گذشت همه فقیهان بر حرمت آن اتفاق نظر دارند.
بعلاوه آنچه از کلمات برخى فقیهان که متعرض بعضى فرض‏هاى وجوب نجات نفس محترم(انقاذ) شده‏اند برمى‏آید این است که اگر سبب پیدایش عارضه موجب هلاکت اعم از بیمارى و یا آتش سوزى و یا غرق شدن، و یا مجروح‏شدن و یا... عامل دیگرى باشد، و کسى که بر نجات دادن او قدرت داشته از این کار امتناع کند و در نتیجه آن شخص بمیرد، امتناع کننده فقط مرتکب حرام شده ولى ضمان که قصاص یا دیه باشد بر عهده‏او نیست.
لذا نتیجه میگیریم اگر پزشکى بیمارى را معالجه نکند و در نتیجه بیمار بمیرد، پزشک ضامن نخواهد بود، یعنى وارث متوفى حق قصاص یا دیه ندارد گرچه پزشک با این کار مرتکب گناه بزرگى شده است، چون واجب‏مهمى را ترک کرده است.
شاید سؤال شود که اگر پزشک از روى ترحم این کار را انجام بدهد، یعنى معالجه را ترک کند مثلاً سرم یا اکسیژن را وصل نکند تا مریض زودتر بمیرد و از رنج بیمارى خلاص شود آیا باز هم گناه‏کرده است؟
در جواب بایستی گفت که تا کنون دلیلى بر جواز این کار به واسطه عنوان تحرم یافت نشده است.
در خاتمه این مبحث لازم است اشاره کنیم که در اسلام سعى شده است اشخاص مبتلا به بیمارى‏هاى صعب العلاج و یا به طور کلى کسانى که مریض مى‏شوند از نظر روحى و روانى تقویت شوند تا قدرت‏تحمل آنها بیشتر شود و کمتر احساس درد و رنج کنند، از این رو باید قبل از تجربه راه‏هاى دیگر به این شیوه نیز توجه کرد.
مبحث پنجم ـ اتانازی و اخلاق هنجاری :
مباحث پیرامون اتانازى، مباحثى درباره «ارزش» ها است. برخى اعتقاد دارند که حیات حد اعلاى خوبى است و دیگر خوبى ها با وجود حیات و زندگى معنا مى یابند. بدون زندگى و حیات، هیچ ارزشى یا خوبى اى وجود ندارد (یعنى نمى تواند وجود داشته باشد) و حیات شرط لازم براى تحقق دیگر ارزش ها است . موافقین اتانازى ارزشى مافوق دیگر ارزش ها براى حیات قائل نیستند بلکه معتقدند که حقوق فردى ارزش برتر است و برخى دیگر از آنها کیفیت حیات را مهمتر از خود حیات مى دانند و منطق آنها این است که اگر چه زندگى خود به گونه اى واضح یک ارزش مهم است اما ممکن است زمان هایى به وجود آید که زندگى ارزش زیستن و بودن نداشته باشد. افرادى که حقوق فردى و کیفیت زندگى را ارزش برین مى دانند، در حالت هایى که قدرت و توان آنها کاهش مى یابد نظام ارزشى خود را در معرض تهدید مى بینند؛ چون در یک نظام ارزشى، فرد ردیفى از ارزش ها را براساس اهمیت آنها طبقه بندى مى کند. حال اگر این نظام ارزشى به خطر افتد فرد ممکن است زندگى خود را خاتمه دهد، چون دیگر ارزش زیستن طولانى و یک زندگى خوب وجود ندارد. یکى از مهمترین دلایلى که بحث درباره اتانازى اینقدر مورد اعتراض قرار گرفته به این علت است که نظام ارزشى انسان را به چالش مى خواند. یکى از را ه هاى ارزیابى ارزش ها براى آن که دریابیم آنها واقعاً ارزشى اخلاقى دارند استفاده از نظریه هاى مختلف در اخلاق هنجارى (normative ethics) است. با ارزیابى یک مشکل یا یک رویه خاص از طریق عینک اخلاق هنجارى مى توانیم تعیین کنیم که نظام هاى ارزشى ما نیاز به تغییر دارند یا نه؟
در بررسى هر کدام از نظریه هاى اخلاق هنجارى باید حتماً چهار سطح فرد، خانواده، پزشک و جامعه را در نظر گرفت. در سطح فردى شخص باید تصمیم بگیرد که مى خواهد به زندگى اش خاتمه دهد یا نه؟
مثلاً از منظر «خودگرایى اخلاقى» اگر شخص براساس منفعت و نفع خود به نتیجه برسد که بمیرد، این اخلاقى است. از طرف دیگر فرد ممکن است به این نتیجه برسد که مى خواهد زنده بماند و استدلال کند که تمام تکنولوژى پزشکى باید به کار گرفته شود تا زندگى اش را حفظ کنند.
اعضاى خانواده نیز یک وضعیت دشوار اخلاقى را پیش رو دارند و این دشوارى بیشتر مربوط به مواردى است که فرد لاعلاج فاقد صلاحیت لازم براى تصمیم گیرى درباره مرگ خودش است. مثلاً از دیدگاه «سودگرایى اخلاقى» خانواده ممکن است متمایل باشد بیمارشان زنده بماند به این دلیل که از بین بردن ارزش زندگى به حال جامعه مضر است و در هر حالى امکان نجات بیمار وجود دارد و این به هرحال خیر جمعى را در پى دارد. ولى از طرف دیگر ممکن است خانواده تمایل به مردن بیمارشان داشته باشند به علت این که مراقبت هاى پزشکى بیهوده (futile) هزینه زیادى بر دوش جامعه وارد مى کند در نتیجه مرگ او بیشترین خیر جمعى را دارد.
پزشک نیز در یک چالش اخلاقى قرار دارد. نگاه جهانى به پزشکان این است که آنها وظیفه دارند به هر قیمتى زندگى بیمار را حفظ کنند. در مقابل این نگاه جهانى آموزه «خودمختارى» (Autonomy) و حق بیمار قرار دارد. بر طبق این آموزه پزشکان در قبال امیال و آرزوهاى بیمارانشان مسئول هستند. براساس اصل «خودمختارى» توجیه اتانازى تنها بر مبناى اصل احترام براى تصمیم بیمار است و ارتباطى با این موضوع که اتانازى به سود بیمار است یا نیست، ندارد. بر طبق این دیدگاه وقتى بیمار مختارانه تصمیم به مرگ مى گیرد پزشک باید از داورى درباره «کیفیت زندگى» بیمار خود امتناع کند. یعنى پزشک باید به درخواست منطقى و حتى غیرمنطقى بیمار براى انجام اتانازى رضایت دهد. اما پزشک از سوى دیگر متعهد است که عملى بر خلاف سود و منفعت بیمار انجام ندهد. یعنى پزشک باید تصمیم بگیرد که این عمل به سود و منفعت بیمار هست یا نیست، که این مسئله هم وابسته به ملاحظاتى درباره کیفیت زندگى بیمار است. اما در اینجا بحثى معرفت شناسانه پیش مى آید که آیا پزشک امکان این را دارد کیفیت زندگى بیمار را ارزیابى کند؟ و بر چه ملاک هایى این ارزیابى استوار است؟ درستى این ملاک ها را چگونه مى توان تعیین کرد؟ آنالیز نظریه هاى اخلاق هنجارى جوابى روشن پیش روى ما نمى گشاید چون هیچ اجماعى از خوبى وجود ندارد و چون در چهار سطح باید بررسى شوند تناقضات بسیارى حاصل مى شود ولى آنچه واضح است بیشتر استدلال هاى اخلاقى علیه یا له اتانازى برگرفته از همین نظریه هاى اخلاقى است ولى هیچکدام نمى توانند نشان دهند کدام ساز و کار براى گرفتن تصمیم در قبول یا رد اتانازى بهترین است. البته اکثر جوامع اتانازى فعال و ارادى را رد کرده اند (به جز چند کشور مانند هلند و اخیراً بلژیک که آن هم شرایط خاص خودش را دارد) و بحث بیشتر بر انواع دیگر اتانازى یعنى نوع غیرفعال و غیرارادى آن است.
نتیجه :
به طور کلی مردم دلایل متفاوتی برای خودکشی و خاتمه دادن به زندگی و ارتکاب خودکشی دارند .
برخی دچار افسردگی شدید در یک دورة طولانی هستند . این عده خودکشی را مناسب ترین راه برای غلبه بر مشکلات زودگذرشان می دانند . نظر عمومی این است که بهترین راه حل برای درمان بیماران مبتلا به افسردگی استفاده از مشاوره یا دارو است و این بیماران پس از درمان می توانند از زندگی ای که می خواستند با خودکشی خود را از آن محروم سازند لذت ببرند .
برخی دچار دردهای مزمن و حاد هستند و به علت فقر و تهیدستی از عهدة تهیة داروها بر نمی آیند و برخی به پزشکان و سواد و دانش آنها اعتقاد ندارند ، یا عقاید خاصی دارند به هر حال نظری وجود دارد که خودکشی در این روش راه حل ترجیح داده شده نیست . برخی دچار اختلال حواس شده اند و بیماری آثار نامطلوب بر روی کیفیت زندگی آنها ایجاد می کند ، بیماریهایی چون M.S. ، ایدز و آلزایمر و ... این بیماران احساس می کنند که این بیماری باعث از دست رفتن استقلال آنها خواهد شد و همواره باید تحت مراقبت قرار گیرند . برخی نیز تصور می کنند که ارزشهای شخصیتی و مقام اجتماعی خود را از دست خواهند داد و به خوبی می دانند که در آیندة نزدیکی خواهند مرد و تمایل دارند که کنترل کاملی بر این مراحل داشته باشند . بسیاری از بیماران که توانایی این کار را ندارند نیازمند کمک پزشکان هستند .
البته از دیدگاه اسلام ، از آنجایی که ما خودمان را خلق نکرده ایم ، اختیاری هم نسبت به وجودمان نداریم و موظف به مراقبت از آن هستیم و خداوند تنها مالک و گیرندة زندگی است . این استدلال که کشتن انسان برای رهایی او از درد و رنج کشنده است از نظر اسلام قابل قبول نیست . در اسلام شکیبایی و تحمل قویاً مورد توجه قرار گرفته است و بسیاری از گروههای مذهبی اعتقاد دارند که رنج و درد انسان می تواند فرصت خوبی برای خداشناسی و تزکیه نفس باشد .
حقیقتاً قضاوتِ درستىِ اخلاقى در مورد اتانازى داوطلبانه بسیار سخت است. شاید اینکه در برخى کشورها این عمل قانونى باشد، به لحاظ اخلاقى محل تردید است. چون این عمل فردى نیست (یعنى پزشک عمل ایجاد مرگ را انجام مى دهد) و در نتیجه نظرات طرف مقابل هم مهم است که در اینجا چالش اصلى متوجه اصل احترام براى خودمختارى بیمار است.
در کشور ما ، ایران ، به دلیل نوع نگاه فقاهتی قانونگزار به کلیه گرایشات از جمله پزشکی یا بهتر بگوییم اخلاق پزشکی از یک سو و همچنین بافت مذهبی لایه های میانی اجتماع و اعتقادات غیر قابل استدلال در مورد مقوله مرگ و زندگی از سوی دیگر ، طرح موضوع جنجال برانگیزی مانند قتل از روی ترحم که حتی در خود اروپا بالاخص واتیکان هنوز با آن کنار نیامده اند چیزی بیشتر از یک مزاح علمی نمیتواند تلقی شود هرچند در مواردی دیده شده که حتی متعصب ترین خانواده ها از نظر اعتقادی با در نظر گرفتن رنجی که بیمارشان از یک بیماری میبرده از یک طرف و بی تابی و تالم و تعب روحی اطرافیان وی که نظاره گر خاموشی تدریجی شمع زندگانی وی بوده اند از طرف دیگر ، ابراز رضایت کرده اند که در صورت امکان و صدور مجوز قضایی ـ پزشکی ، حیات وی را قطع نمایند.اما به هر حال اگر زمانی بستر طرح موضوع اتانازی در کشور فراهم شد مستلزم کار کارشناسی و دقیق علمی است چراکه همیشه تشریفات و پروسه و آیین دادرسی اینچنین مواردی از ماهیت خود عمل ، مهمتر بوده است.لذا پیشنهادات ذیل به عنوان شروط عالی شروع به انجام اتانازی ، در اینجا مطرح میگردد:
ـ پزشک باید یقین حاصل کند که بیمار به طور ارادی درخواست اتانازی می کند و خود همه چیز را در نظر گرفته است بیمار باید آزاد باشد و بتواند هر سؤالی را که می خواهد از پزشک بپرسد .
ـ بیمار باید بر درخواست خود اصرار و تداوم داشته باشد .
ـ بیمار درمان ناپذیر و رنج و درد ناشی از آن غیرقابل باشد .
ـ بیمار از وضعیت و دور نمای زندگی خود آگاه باشد .
ـ بیمار باید با حداقل یک پزشک دیگر هم مشورت کند .
ـ بیمار باید از نظر فکری و روانی در وضعیت سالم و طبیعی قرار داشته باشد .
ـ بیمار باید رضایت کتبی و درخواست صریح خود را برای اوتانازیا اعلام نماید .
ـ بیمار باید در تقاضای اوتانازیا پیش قدم شود و پزشک نیز از سوی اطرافیان تحت فشار قرار گرفته باشد .
بنظر میرسد که وقت آن رسیده که قانون خاصی در مورد اتانازی(همانند قانون سقط درمانی) در اختیار داشته باشیم تا بر اساس آن و با رعایت کامل عدالت و انصاف هم پزشکان ما تکلیف خود را بدانند و هم قضات بتوانند با وجدانی آسوده به قضاوت بنشینند.به امیدآنروز

منابع :
1 ـ گزارشی از «اتانازیا» مرگ خود خواسته در چند کشور جهان روزنامه ایران ـ شماره ۱۹۵۵ - سال هفتم - یکشنبه ۱۳ آبان ۱۳۸۰
2 ـ اتانازیا ، با مطالعه تطبیقی در فقه و حقوق جزای ایران سیدمحمد مهدی غمامی ـ اصلاح و تربیت (ماهنامه اجتماعی، فرهنگی، آموزشی) سال چهارم شماره 49 (پیاپی 134)، فروردین 1385
3 ـ تحلیل حقوقی اتانازیا ( مرگ شیرین) ـ سید مهدی حجتی ـ مجله حقوق دادگستری ـ 1379
4ـ بررسی وضعیت حقوقی اتانازیا در کشورهای مختلف ـ سید محمد مهدی غمامی ـ ماهنامه حقوقی دادرسی شماره 51
5 ـ آتانازی یا مرگ از روی ترحم/, احسان رفیعی منشـ رفیعی منش، احسان ـ نوید, ، سال 3 ، شماره 9، صفحات 28-26
6 ـ قتل عام در پوشش مرگ ملایم و بی درد ـ سیما راستین ـ مه ۲۰۰۶ ـ وب سایت نیلگون

اشاره :
نظرات مختلف درباره اتانازى ضرورتاً وابسته به نظرات مختلف در زمینه اخلاق است. مباحث پیرامون اتانازى، مباحثى درباره «ارزش» ها است. برخى اعتقاد دارند که حیات حد اعلاى خوبى است و دیگر خوبى ها با وجود حیات و زندگى معنا مى یابند. بدون زندگى و حیات، هیچ ارزشى یا خوبى اى وجود ندارد (یعنى نمى تواند وجود داشته باشد) و حیات شرط لازم براى تحقق دیگر ارزش ها است .
مباحث در رابطه با «اتانازى»، عمدتاً بحث درباره این است که چه چیزى اخلاقى است؟ سئوالاتى بنیانى در این رابطه مطرح شده است؛ مثلاً آیا حقى براى ارتکاب خودکشى وجود دارد؟ آیا اخلاقى هست که دیگرى براى خودکشى به دیگرى کمک کند؟ آیا حقى وجود دارد که براساس خواسته کسى یا اعضاى خانواده اش ایجاد مرگ را در او تسهیل کنیم؟ آیا اخلاقى هست براى نجات جان کسى، زندگى کس دیگرى را که امیدى به زنده ماندنش نیست خاتمه دهیم؟ تمام مباحث پیرامون «اتانازى» درصدد پاسخگویى به سئوالاتى اینچنینى هستند. «اتانازى» بحث بسیار مهمى در اخلاق پزشکى است چون تمام حوزه هاى اجتماعى و فرهنگى را دربرمى گیرد.


مبحث اول ـ تعریف:
اتانازى (Euthanasia) که از واژگان یونانى «EU» به معناى راحت و خوب و کامبخش و واژه «THANASIA» به معناى «مرگ» مشتق شده است. واژه Thanasia خود از «Thanatos» که الهه مرگ در یونان بوده است، گرفته شده است ، به صورت تحت اللفظى «مرگ خوب یا راحت» معنا مى دهد. . این واژه براى اولین بار توسط فرانسیس بیکن که مرگ بدون رنج را تبلیغ مى کرد وارد فرهنگ پزشکى شد. شوراى حقوقى و قضایى پزشکى آمریکا اتانازى را اینگونه تعریف مى کند: «اتانازى عمل ایجاد مرگ با روشى نسبتاً سریع و بدون درد به دلایل ترحم انگیز در فردى که از بیمارى لاعلاجى رنج مى کشد.» البته اتانازى واژه اى کلى است و براى دقیق تر کردن موضوع و مخصوصاً از جنبه هاى حقوقى به انواع مختلفى تقسیم مى شود. (مانند اتانازى فعال، غیرفعال، داوطلبانه و غیرداوطلبانه و اجبارى).

مبحث دوم ـ انواع اتانازی:
«اتانازى فعال داوطلبانه»، تزریق عامدانه دارو یا اقدامات دیگر است که منجر به مرگ بیمار شود. این عمل براساس تقاضاى صریح بیمار و با رضایت کاملاً آگاهانه او انجام مى شود. نکته مهم در این حالت این است که قصد و تمایل پزشک و بیمار هر دو در جهت خاتمه دادن به زندگى بیمار است. در اتانازى فعال داوطلبانه دو شرط بسیار مهم است ۱- تصمیم خود بیمار ۲- درد و رنج غیرقابل تحمل و بدون امید به بهبودى. «اتانازى فعال غیرداوطلبانه»، تزریق عامدانه دارو یا اقدامات دیگرى است که منجر به مرگ بیمار شود اما در این حالت بیمار صلاحیت تصمیم گیرى (اهلیت یا صلاحیت قانونى) را ندارد و از لحاظ روانى قادر به درخواست صریح براى این عمل نیست. مثلاً بیمار در حالت کما است. البته تنها مرگ مغزى و زندگى نباتى مواردى نیستند که بیمار قادر به تصمیم گیرى نیست. در این نوع اتانازى معمولاً پزشک یا تیم پزشکى، کمیته اخلاق پزشکى و یا خانواده بیمار و یا قاضى تصمیم مى گیرند.
«اتانازى فعال اجبارى»، تزریق عامدانه دارو یا اقدامات دیگرى است که باعث مرگ بیمار شود. در این حالت بیمار صلاحیت تصمیم گیرى را دارا است و هیچگونه درخواست صریح براى این عمل نداشته است. این حالت را جمیع اخلاقیون، مجاز نمى دانند و قتل محسوب مى شود.
«اتانازى غیرفعال»، عدم شروع درمان یا قطع درمان هایى است که براى حفظ حیات بیمار لازمند. البته این نوع اتانازى مى تواند داوطلبانه (یعنى براساس درخواست بیمار) یا غیرداوطلبانه (یعنى بیمار صلاحیت تصمیم گیرى را نداشته باشد) باشد. این نوع اتانازى معمولاً به صورت مستقیم، مانند تجویز دارو یا هر اقدام دیگرى، نیست.
در «اتانازى غیرفعال داوطلبانه» بیمار درمان خود را رد مى کند تا در مرگش تسریع ایجاد شود. به عبارت دیگر بیمار از همان ابتدا از پذیرش درمان سر باز مى زند.
«اتانازى غیرفعال غیرداوطلبانه» معمولاً در مورد بیمارانى به کار گرفته مى شود که شرایط بسیار وخیمى دارند و پزشکان هم مطمئن اند که درمان امکان پذیر نیست یا درمان را قطع مى کنند و بیمار را از مواد غذایى یا دارو محروم مى کنند و یا اگر مثلاً بیمار در سیر بیمارى اش، دچار عفونتى شود درمانى براى عفونت او آغاز نمى شود.
در مورد این حالت ، یعنی قطع درمان به واسطة ترک فعل ، یعنی پزشک ، بیمار را به حال خود واگذارد و از اقداماتی که برای زنده نگه داشتن او لازم است خودداری کند ،لذا مرتکب ترک فعلی گردیده است که به واسطة آن از بیمار سلب حیات شده است ولی با توجه به ماده 206 و بندهای سه گانة آن در می یابیم که در سه بند این ماده فعل مثبت به عنوان رکن مادی قتل عمد معرفی گردیده است نه ترک فعل پس در این حالت نمی توان عمل پزشک را منطبق با مادة 206 قانون مجازات اسلامی دانست البته خودداری از مراقبت و مداوای بیمار توسط پزشک و پرستار به قصد سلب حیات جزء وظایف آن می باشد و می تواند آنها را در معرض اتهام قتل عمدی قرار دهد . اما از آنجا که آرای دادگاه باید مستند به حکم قانون باشد و اصل تفسیر مضیق قوانین کیفری و تفسیر به نفع متهم و نیز تأکیدماده 206 بر فعل مثبت مادی مانع از شناختن ترک فعل به عنوان رکن مادی قتل عمد می شود .
البته می توان عمل پزشک را منطبق با بند 2ماده واحد قانون مجازات خودداری از کمک به مصدومین و رفع مخاطرات جانی دانست که مقرر میدارد : (( هرگاه کسانی که حسب وظیفه یا قانون مکلف هستند به اشخاص آسیب دیده یا اشخاصی که در معرض خطر جانی قرار دارند کمک نمایند از اقدام لازم و کمک به آنها خودداری کنند به حبس تعزیری از شش ماه تا سه سال محکوم خواهند شد )). و در نهایت طبق ماده 612 قانون مجازات اسلامی هر کس مرتکب قتل عمد شود وشاکی نداشته و یا شاکی داشته ولی از قصاص گذشت کرده باشد ویا به هر علت قصاص نشود در صورتی که اقدام وی موجب اخلال در نظم و صیانت و امنیت جامعه ویا بیم تجری مرتکب یا دیگران شود دادگاه مرتکب را به حبس از سه تا ده سال محکوم می نماید .
«اتانازى غیرمستقیم» (Indirect.e) : در این حالت ضددردهاى مخدر یا داروهاى دیگر براى تسکین درد بیمار تجویز مى شود اما پیامد عرضى (accidental) آن قطع سیستم تنفسى بیمار است (داروهاى ضددرد مخدر اگر با دوز بالا تجویز شوند مرکز تنفسى را مهار مى کنند) که منجر به مرگ بیمار مى شود. این نوع اتانازى با قصد عامدانه انجام نمى شود اما پیامد عرضى آن مرگ بیمار است.
«خودکشى با همکارى پزشک»: در این حالت پزشک داروها یا اقدامات دیگر را براى بیمار فراهم مى کند، با توجه به این که او مى داند قصد بیمار از آنها خودکشى است.
با توجه به تعریف هاى فوق مى توان گفت نکته مهم در افتراق «اتانازى فعال داوطلبانه» از «خودکشى با همکارى پزشک» در رفتار پزشک است. در حالت اول پزشک مستقیماً اقدام به خاتمه زندگى بیمار مى کند. اما آنچه «اتانازى فعال داوطلبانه» را از نوع «غیرفعال» یا «غیرمستقیم» افتراق مى دهد، نیت پزشک است. در حالت اول نیت پزشک خاتمه دادن زندگى بیمار است اما در دو مورد بعدى نیت پزشک کاهش درد بیمار یا قطع درمان هاى پزشکى مزاحم یا بیهوده است. دلیل عمده براى افتراق این اصطلاحات از یکدیگر، چالش هاى اخلاقى و حقوقى است. برخى استدلال کرده اند که نوع «غیرفعال» و «غیرمستقیم» از لحاظ اخلاقى و حقوقى در برخى وضعیت ها مجاز است . در حال حاضر در اکثر ایالت هاى آمریکا اجماعى براى اخلاقى و قانونى کردن نوع «غیرفعال» اتانازى روبه فزونى است. اما در مورد «اتانازى فعال داوطلبانه و غیرداوطلبانه» و «خودکشى همراه با پزشک» جدل ها و اختلاف نظرهاى بسیارى وجود دارد. اخیراً برخى استدلال مى کنند که تمایز میان «فعال و غیرفعال» اتانازى، غیرمعتبر است و همان دلایلى که براى توجیه اتانازى غیرفعال از لحاظ اخلاقى آورده مى شود مى تواند براى نوع فعال نیز آورده شود. چون معمولاً «اتانازى» در بحث هاى عمومى و در میان عرف جامعه به همان نوع «فعال داوطلبانه» ارجاع مى شود. استناد نوع «غیرفعال» و «غیرمستقیم» به اتانازى خودبه خود بار اخلاقى بسیارى به وجود مى آورد.

مبحث سوم ـ دیدگاه های مختلف در مورد اتانازی:
اتانازى عمل ایجاد مرگ در فردى صاحب صلاحیت به لحاظ حقوقى و پزشکى براساس درخواست آگاهانه او است. بنابراین اگر بیمارى درخواستى صریح، آزادانه و آگاهانه براى اتانازى داشته باشد و البته از بیمارى لاعلاجى که با هیچ درمانى قابل بهبودى نیست، رنج مى برد؛ پزشک «بایستى» بر مبناى اصل احترام براى خودمختارى بیمار (که از اصول چهارگانه اخلاق پزشکى است) عمل اتانازى را انجام دهد. (چنین عملى البته با قید این دو شرط در هلند و برخى کشورها قانونى شده است). بر طبق این دیدگاه دیگر قضاوت پزشک در این زمینه جایگاهى ندارد. موافقان اصل خودمختارى بیمار استدلال مى کنند که هیچ کس نمى خواهد به خاطر هیچ بمیرد، اتانازى قطعاً بر مبناى دلایلى درخواست مى شود. اما درستى یا نادرستى این دلایل بى معنى است. اما این استدلال غیرمعتبرى است، چرا که فردى که درخواست اتانازى مى کند (بنا به هر دلیلى) قطعاً فکر مى کند که عمل او درست است و اگر اعتقادى به درستى کارش نداشته باشد، قید اول یعنى «صاحب صلاحیت بودن» زیر سئوال مى رود. بنابراین درخواست بیمار مبتنى بر این باور است که مرگ نفعى (یا هر ملاک اخلاقى دیگرى) براى او دارد و به این دلیل قابل توجیه است.
درخواست بیمار وقتى ملاکى براى مجاز بودن اتانازى است که او باور به درستى درخواستش داشته باشد. اما دلایل بیمار براى درستى عملش چیست؟ بیمار ممکن است بگوید اتانازى درست است، چون من آن را تائید مى کنم. در این حالت گزاره «اتانازى درست است» و این گزاره که «بیمار آن را تائید مى کند» معادل یکدیگرند. در واقع در اینجا بیمار چیزى درباره ماهیت خود عمل نمى گوید و تنها نگرش خود را بیان مى کند، یعنى نگرش تائیدى. اگر درستى اتانازى مبتنى بر تائید بیمار باشد، پس اگر یک روز بیمار آن را تائید کند و روز دیگر تائید نکند، بنابراین یک روز درست است و روز دیگر درست نیست. در واقع ممکن است تائید بیمار بر خطا باشد. این گزاره که «اتانازى درست است چون بیمار آن را تائید مى کند» با این گزاره که «بیمار اتانازى را تائید مى کند، چون درست است» بسیار متفاوت است. در واقع نگرش تائیدى بیمار پیامدى از باور به درستى این عمل است. بیمار ممکن است بگوید «اتانازى درست است، چون رنج غیرقابل تحمل مرا پایان مى دهد یا فلان و بهمان نتیجه را دارد.» یعنى دیدگاهى «فایده گرایانه» داشته باشد. در این حالت درستى از طریق برخى ویژگى هاى خود عمل تعریف مى شود. یعنى تعریف درستى با استفاده از جملات دیگرى است. اما صدق هر نظریه خاصى صرفاً با تعریف واژگان آن به دست نمى آید. در واقع تعریف درست هر چه باشد، کارى نخواهد کرد که این واژه را به وجهى تعریف کند تا مستوجب صدق نظریه خاصى درباره چیزى باشد که درست است. ممکن است بیمار بگوید «اتانازى درست است بدون آنکه به هیچ چیز دیگرى قابل تحویل باشد، چه پیامد عمل باشد، چه نگرش من باشد، چه هر ویژگى دیگرى.» اما بیمار چگونه مى داند که گزاره «اتانازى درست است» صادق است؟ ممکن است بگوید از راه شهود به این نتیجه رسیده ام، اما صحت یا عدم صحت چنین شهودى هرگز نمى تواند اثبات شود. در ضمن پزشک هم بر مبناى شهودش مى تواند بگوید که «اتانازى نادرست است.» یعنى چنین روشى راه را براى انواع شهودهاى متعارض باز مى کند. بیمار ممکن است بگوید که دلایل خوبى براى پذیرش اتانازى دارد (مثلاً همین بیمارى لاعلاجش که البته خود این مسئله نیز به لحاظ معرفت شناسى پزشکى محل تردید است). اما چگونه مى توانیم بدانیم که دلایل بیمار دلایل خوبى براى باور به درستى اتانازى است. در حقیقت وقتى مى توانیم بدانیم که دلایل بیمار دلایل خوبى هستند که از پیش بدانیم «اتانازى درست است» چه معنایى مى دهد.
برخى استدلال کرده اند که اتانازى توجه جامعه نسبت به زندگى را از بین مى برد، رایج شدن اتانازى در عمل پزشکى حساسیت جامعه نسبت به مرگ را کاهش مى دهد و در نتیجه زندگى امر ارزشمندى به حساب نمى آید. این حالت باعث از بین رفتن انسانیت و به وجود آمدن تنوعى از بیمارى هاى اجتماعى مى شود. در جامعه اى که حیات غیر ارزشمند به حساب آید آنگاه افراد ابایى از کشتن افراد دیگر و ارتکاب جنایت ندارند. کیفیت زندگى سست مى شود و جامعه به عنوان یک کل خراب مى شود.
مخالفین اتانازى معتقدند هرگاه اتانازى قانونى شود، پتانسیلى براى سوءاستفاده در دستان مراقبین سلامتى خواهد بود. اولین قدم براى انجام اتانازى در جامعه اى که قانونى شده است باعث مى شود قدم هاى بعدى آسانتر برداشته شود. به این استدلال، «شیب لغزنده» (Slippery slope) گفته مى شود. یکى از صریح ترین مخالفین اتانازى، «یال کامیسار» (Yale camisar) پروفسور حقوق دانشگاه میشیگان حمله سه جانبه اى را بر علیه اتانازى صورتبندى کرده است که شامل:
۱- خطر سوء استفاده از اتانازى توسط مراقبین سلامتى
۲- شیب لغزنده و
۳- خطر اشتباه و لغزش است .
موافقین نظریه «شیب لغزنده» استدلال مى کنند هنگامى که کیفیت زندگى کاهش یافته باشد جامعه پایان دادن به حیات را مى تواند بپذیرد و هیچ روش عقلانى براى محدود کردن اتانازى و جلوگیرى از سوء استفاده آن وجود ندارد. براساس نظریه شیب لغزنده، اتانازى به مانند لبه نازک یک گوه است که وقتى جابیفتد عمیقاً در جامعه پیش رانده مى شود. «کامیسار» نتیجه مى گیرد قانونى کردن اتانازى ارادى ناچاراً منجر به قانونى شدن اتانازى اجبارى (Involuntary) مى شود چون تمایز عقلانى بین آن کسانى که مى خواهند بمیرند (چرا که خودشان را سربار جامعه مى دانند) و آن کسانى که مى خواهند بکشند (چون این افراد را سربارى براى جامعه مى دانند) غیرممکن است. اکثر کسانى که از استدلال شیب لغزنده استفاده کرده اند تجربه آلمان نازى را مثال تجربى این فرآیند در عمل ذکر کرده اند. آنها استدلال مى کنند سیاست عمومى کشتن، از یک قدم اولیه محدود آغاز مى شود، یعنى اتخاذ برنامه اتانازى دقیقاً تعریف شده و خلاص شدن از شر کسانى که زندگى هاى بى ارزشى دارند سریعاً به «هولوکاست» (اقدام حزب نازى در کشتن افراد یهودى) منجر مى شود.
موافقین اتانازى تلاش مى کنند تا استدلال «شیب لغزنده» را به صور مختلف رد کنند. آنها معتقدند مکانیسم هاى رایجى که توسط دادگاه ها به کار گرفته شده است از «اتانازى اجبارى» (Involuntary) جلوگیرى مى کند. در صورت قانونى شدن اتانازى غیرفعال (Passive)، شیب تماماً لغزنده نیست چون هیچ برنامه کشتن وسیعى مد نظر نیست. برخى دیگر برخود مفهوم «شیب لغزنده» حمله کرده اند و استدلال مى کنند، این استدلال (شیب لغزنده) که نوعى از عمل درنهایت منجر به برقرارى نوع دیگرى از عمل مى شود، برهان مجاب کننده اى نیست و براى آن که مقدمه صادق باشد بایستى نشان دهد که فشار اولیه براى برداشتن قدم هاى بعدى آنقدر قوى است که قدم هاى بعدى رخ دهد. استدلال «خطر سوء استفاده» که توسط کامیسار و برخى دیگر ارائه شده است بر این ادعاست که اتانازى و خودکشى با همکارى پزشک نهایتاً منجر به قتل (شنیع) مى شود. در واقع کسانى ممکن است با راهنمایى فرد براى انجام خودکشى به دنبال منافع شخصى باشند و اگر اتانازى یا خودکشى با همکارى پزشک قانونى و در حوزه عمل پزشکى اجرا شود ممکن است پزشکان نسبت به انجام این عمل حساسیت خود را از دست بدهند و در مواردى که مى توان از اتانازى دورى کرد، با این حال اتانازى را انجام دهند. از طرف دیگر این احساس که پزشکان مجوز کشتن را داشته باشند باعث مى شود که مردم و دست اندرکاران امر بهداشت و درمان به پزشکان اعتماد نکنند چون مسئولیت آنها براى حفظ حیات بدل به اهداکنندگان مرگ شده است. در این حالت بین هیچ نوع اتانازى تمایزى مطرح نیست، چون پزشک نمى تواند اجازه دهد بیمار بمیرد و باید تا آخرین لحظات براى حفظ حیات او تلاش کند حتى اگر امیدى به زنده ماندن بیمار نباشد. اما موافقین اتانازى استدلال مى کنند که ریسک سوء استفاده اگر چه قطعاً وجود دارد اما واقعاً تهدیدى براى انجام اتانازى نیست چرا که اولاً تنظیم قوانین دقیق برعلیه اتانازى فعال و خودکشى با همکارى پزشک از این حالت پیشگیرى مى کند و ثانیاً وجود مجموعه مشخصى از اصول راهنما براى انجام اتانازى در موقعیت هاى خاص از ایجاد ابهام جلوگیرى خواهد کرد. به طور کلى مى توان گفت اعتراضات نسبت به اتانازى فعال و ارادى در ۵ مورد صورتبندى مى شود:
۱- استدلال مى شود در حال حاضر راه هاى پیشگیرى از دردهاى کشنده وجود دارد و با فراهم آوردن مراقبت هاى بهتر مى توان جلوى درد را گرفت، بنابراین اتانازى ضرورتى نمى یابد. اما چنین استدلالى مجاب کننده نیست: اگر چه درمان هاى تسکینى و مراقبت هاى بیمارستانى پیشرفت هاى مهمى در مراقبت از افراد در حال مرگ داشته است ولى باز هم مشکلاتى باقى است. براى این که بهترین درمان تسکینى براى هر فرد دریافت شود نیاز به کوشش ها و خطاهایى است که عواقب دردناکى براى بیمار دارند و مهمتر از آن عوارض جانبى چنین درمان هایى مانند تهوع، ناتوانى در کنترل ادرار، از دست دادن هوشیارى به علت خواب آلودگى هاى نیمه دائمى و نظایر آن است. هم چنین افرادى وجود دارند که نمى خواهند از درمان هاى تسکینى و مراقبت هاى بیمارستانى بهره بگیرند و برخى دیگر از داوطلبین اتانازى گلایه کمترى از درد دارند و مشکل اصلى آنها وابستگى به دیگران و یا وابسته به دستگاه هاى تنفس مصنوعى است که در این حالت وابستگى، به خاطر درد درخواست بیمار در این حالت وابستگى، معنایى ندارد.
2- استدلال مى شود ما هیچ گاه شواهد کافى براى توجیه این باور نداریم که تقاضاى بیمار مبتلا به بیمارى لاعلاج براى مردن تقاضایى درست، ثابت و واقعاً مختارانه است.
3- برخى براى انجام اتانازى به «آموزه اثردوگانه» doctorine of double effect)) متوسل شده اند اما مطابق با تفسیر این آموزه انجام اعمالى مجاز است که عواقب بد آن از پیش مشخص باشد به این شرط که: الف - این نتیجه بد به عنوان یک اثر جانبى یا غیرمستقیم عمل اصلى منظور شده باشد، ب - عملى که قصد اصلى بر آن واقع شده به لحاظ اخلاقى خوب و یا حداقل خنثى باشد، ج - اثر خوب به واسطه راه بدى حاصل نشود یعنى بدى وسیله اى براى رسیدن به خوبى نباشد، د- نتایج بد نبایستى چنان جدى باشند که بر اثرات خوب فائق شوند. اما اتانازى این شرایط را برآورده نمى کند. جالب است که موافقین اتانازى نیز از همین آموزه نتیجه اى خلاف رأى مخالفین اتانازى مى گیرند.
۴- استدلال مى شود تمایز میان اتانازى ارادى، اجبارى و غیرارادى در نحوه عمل است ولى در اصل کار تفاوتى بین این دو وجود ندارد.
5- اگر اتانازى ارادى و فعال را بپذیریم راه را براى دیگر انواع اتانازى و خودکشى فراهم آورده ایم .

مبحث چهارم ـ جایگاه قتل از روی ترحم در شرع انور :
بحث را با یک سوال آغاز میکنیم: شخصى از بیمارى لاعلاجى رنج مى‏برد و مرگش هم نزدیک نیست و ادراک و حرکت و نطق اختیارى نیز دارد یعنى داراى حیات مستقر است ولى از شدت رنج‏از پزشک و یا فرد دیگرى مى‏خواهد که با تزریق یک ماده سمى کشنده سریعاً به حیات وى پایان دهد تا از سختى و رنج بیمارى رهایى یابد. آیا درخواست او مى‏تواند مجوز قتل باشد؟ و آیا رضایت مقتول جرم‏بودن این قتل را از بین مى‏برد؟ همان گونه که از خود سؤال پیداست جواب را باید از دو جهت حکم تکلیفى و حکم وضعى پى‏گیرى کرد.
اول: حکم تکلیفى: منظور از حکم تکلیفى، جواز و عدم جواز است، یعنى آیا چنین قتلى جایز است و یا جایز نیست؟ آنچه از کلمات فقیهان فهمیده مى‏شود این است که این فعل چون به حیات یک انسان پایان مى‏دهد به هردلیلى که باشد حرام است و مشمول عمومات و اطلاقات حرمت قتل نفس مى‏شود و مخصصى براى خروج از آنها (عمومات و اطلاقات) وجود ندارد، و صرف اذن مقتول نمى‏تواند سبب تقییداطلاقات و تخصیص عمومات مذکور شود. علاوه بر این که قصاص و دیه هر دو از «حق الناس‏» مى‏باشند که مى‏توان آنها را اسقاط کرد اما حرمت، یک حکم است و حکم قابل اسقاط نیست.
دوم: حکم وضعى منظور از حکم وضعى، حق قصاص و دیه است، یعنى آیا با اذن مقتول قصاص و پرداخت دیه از قاتل ساقط مى‏شود یا خیر؟
در پاسخ باید گفت: خود این مساله کمتر مطرح شده است، ولى مساله مشابهى در منابع فقهى وجود دارد که از نظر ملاک با این مساله فرقى ندارد، از این رو مى‏توانند در حکم یک مساله باشند.
مساله مطرح شده این است که اگر کسى به دیگرى بگوید: «مرا بکش و الّا تو را مى‏کشم‏» آیا جایز است او را بکشد یا خیر؟ و اگر کشت آیا قصاص مى‏شود یا خیر؟
گویا فقیهان از نظر حکم تکلیفى یک نظردارند و مى‏گویند: جایز نیست اگرچه بر این کار اکراه شده باشد، زیرا اکراه حرمت قتل را از بین نمى‏برد. اما از لحاظ حکم وضعى یعنى ثبوت حق قصاص یا دیه براى اولیاى مقتول دو نظریه وجود دارد:
نظریه اول : سقوط حق قصاص و دیه برخى از فقیهان معتقدند چون مقتول به قتل خودش اذن داده، لذا حق قصاص و دیه را با این اذن اسقاط نموده است و وارث نمى‏تواند خواستار قصاص یا دیه شود.
لازم به یاد آورى است که بحث از ثبوت یا عدم ثبوت دیه بعد از احراز عدم ثبوت حق قصاص است. یعنى آیا وارثى که حق قصاص ندارد، حق مطالبه دیه دارد یا خیر؟ شهید ثانى مى‏گوید: اگر به ثبوت قصاص معتقد نباشیم، در ثبوت دیه دو نظریه وجود دارد مبتنى بر این که: آیا بعد از مرگ مقتول دیه بدون واسطه براى ورثه ثابت مى‏شود، یا ابتدا در آخرین لحظه از حیات مقتول به خودش منتقل‏مى‏شود و سپس به ورثه تعلق مى‏گیرد؟ بنابر نظریه اول، پرداخت دیه بر قاتل واجب مى‏شود و اذن مقتول در قتل نمى‏تواند دیه را ساقط کرده، و بنابر نظریه دوم، پرداخت دیه بر قاتل واجب نمى‏گردد، چون فردمستحق یعنى مقتول آن را ساقط نموده است. مؤید نظریه دوم این است که وصیت هاى چنین شخصى در مورد دیه تنفیذ مى‏شود، و بدهى‏هاى او از آن پرداخت مى‏گردد و اگر مستقیما به ملک ورثه منتقل‏مى‏شد این گونه تصرفات جایز نبود....
به هر حال آنچه مهم است، دلیلى است که محقق براى سقوط حق قصاص یا دیه ذکر کرده و آن این است که مقتول با اذن خود، حق قصاص یا دیه را اسقاط کرده است، بنابراین وارث نمى‏تواند آن را مطالبه‏کند. اما عدم سقوط گناه حرمت براى این است که گناه حکم است نه حق، و حکم به خلاف حق قابل اسقاط نیست.
گفتیم که اکراه هیچ گونه تاثیرى در جرم بودن قتل و ثبوت قصاص بنابر قول مشهور ندارد. پس بین مکره بودن قاتل یا مختار بودن آن‏فرقى وجود ندارد، بنابر این چه بگوید: «مرا بکش‏» و چه بگوید: «مرا بکش و الا تو را مى‏کشم‏»، در هر دو صورت از نظر مشهور حکم یکى است، یعنى هر قولى را که در مساله اکراه انتخاب کنیم در صورت‏عدم اکراه هم خواهد آمد. حتى بدون در نظر گرفتن این جهت، دلیلى که محقق حلى ذکر نموده یعنى مقتول با اذن خود حق قصاص را ساقط کرده است شامل حالت اختیار هم مى‏شود.
بنابراین مى‏توان در حکم وضعى مساله مورد بحث اذن مریض به قتل خویش دو نظریه ذکر کرد: سقوط حق قصاص یا دیه و عدم سقوط حق قصاص یا دیه اما از نظر حکم تکلیفى همان گونه که گذشت همه فقیهان بر حرمت آن اتفاق نظر دارند.
بعلاوه آنچه از کلمات برخى فقیهان که متعرض بعضى فرض‏هاى وجوب نجات نفس محترم(انقاذ) شده‏اند برمى‏آید این است که اگر سبب پیدایش عارضه موجب هلاکت اعم از بیمارى و یا آتش سوزى و یا غرق شدن، و یا مجروح‏شدن و یا... عامل دیگرى باشد، و کسى که بر نجات دادن او قدرت داشته از این کار امتناع کند و در نتیجه آن شخص بمیرد، امتناع کننده فقط مرتکب حرام شده ولى ضمان که قصاص یا دیه باشد بر عهده‏او نیست.
لذا نتیجه میگیریم اگر پزشکى بیمارى را معالجه نکند و در نتیجه بیمار بمیرد، پزشک ضامن نخواهد بود، یعنى وارث متوفى حق قصاص یا دیه ندارد گرچه پزشک با این کار مرتکب گناه بزرگى شده است، چون واجب‏مهمى را ترک کرده است.
شاید سؤال شود که اگر پزشک از روى ترحم این کار را انجام بدهد، یعنى معالجه را ترک کند مثلاً سرم یا اکسیژن را وصل نکند تا مریض زودتر بمیرد و از رنج بیمارى خلاص شود آیا باز هم گناه‏کرده است؟
در جواب بایستی گفت که تا کنون دلیلى بر جواز این کار به واسطه عنوان تحرم یافت نشده است.
در خاتمه این مبحث لازم است اشاره کنیم که در اسلام سعى شده است اشخاص مبتلا به بیمارى‏هاى صعب العلاج و یا به طور کلى کسانى که مریض مى‏شوند از نظر روحى و روانى تقویت شوند تا قدرت‏تحمل آنها بیشتر شود و کمتر احساس درد و رنج کنند، از این رو باید قبل از تجربه راه‏هاى دیگر به این شیوه نیز توجه کرد.

مبحث پنجم ـ اتانازی و اخلاق هنجاری :
مباحث پیرامون اتانازى، مباحثى درباره «ارزش» ها است. برخى اعتقاد دارند که حیات حد اعلاى خوبى است و دیگر خوبى ها با وجود حیات و زندگى معنا مى یابند. بدون زندگى و حیات، هیچ ارزشى یا خوبى اى وجود ندارد (یعنى نمى تواند وجود داشته باشد) و حیات شرط لازم براى تحقق دیگر ارزش ها است . موافقین اتانازى ارزشى مافوق دیگر ارزش ها براى حیات قائل نیستند بلکه معتقدند که حقوق فردى ارزش برتر است و برخى دیگر از آنها کیفیت حیات را مهمتر از خود حیات مى دانند و منطق آنها این است که اگر چه زندگى خود به گونه اى واضح یک ارزش مهم است اما ممکن است زمان هایى به وجود آید که زندگى ارزش زیستن و بودن نداشته باشد. افرادى که حقوق فردى و کیفیت زندگى را ارزش برین مى دانند، در حالت هایى که قدرت و توان آنها کاهش مى یابد نظام ارزشى خود را در معرض تهدید مى بینند؛ چون در یک نظام ارزشى، فرد ردیفى از ارزش ها را براساس اهمیت آنها طبقه بندى مى کند. حال اگر این نظام ارزشى به خطر افتد فرد ممکن است زندگى خود را خاتمه دهد، چون دیگر ارزش زیستن طولانى و یک زندگى خوب وجود ندارد. یکى از مهمترین دلایلى که بحث درباره اتانازى اینقدر مورد اعتراض قرار گرفته به این علت است که نظام ارزشى انسان را به چالش مى خواند. یکى از را ه هاى ارزیابى ارزش ها براى آن که دریابیم آنها واقعاً ارزشى اخلاقى دارند استفاده از نظریه هاى مختلف در اخلاق هنجارى (normative ethics) است. با ارزیابى یک مشکل یا یک رویه خاص از طریق عینک اخلاق هنجارى مى توانیم تعیین کنیم که نظام هاى ارزشى ما نیاز به تغییر دارند یا نه؟
در بررسى هر کدام از نظریه هاى اخلاق هنجارى باید حتماً چهار سطح فرد، خانواده، پزشک و جامعه را در نظر گرفت. در سطح فردى شخص باید تصمیم بگیرد که مى خواهد به زندگى اش خاتمه دهد یا نه؟
مثلاً از منظر «خودگرایى اخلاقى» اگر شخص براساس منفعت و نفع خود به نتیجه برسد که بمیرد، این اخلاقى است. از طرف دیگر فرد ممکن است به این نتیجه برسد که مى خواهد زنده بماند و استدلال کند که تمام تکنولوژى پزشکى باید به کار گرفته شود تا زندگى اش را حفظ کنند.
اعضاى خانواده نیز یک وضعیت دشوار اخلاقى را پیش رو دارند و این دشوارى بیشتر مربوط به مواردى است که فرد لاعلاج فاقد صلاحیت لازم براى تصمیم گیرى درباره مرگ خودش است. مثلاً از دیدگاه «سودگرایى اخلاقى» خانواده ممکن است متمایل باشد بیمارشان زنده بماند به این دلیل که از بین بردن ارزش زندگى به حال جامعه مضر است و در هر حالى امکان نجات بیمار وجود دارد و این به هرحال خیر جمعى را در پى دارد. ولى از طرف دیگر ممکن است خانواده تمایل به مردن بیمارشان داشته باشند به علت این که مراقبت هاى پزشکى بیهوده (futile) هزینه زیادى بر دوش جامعه وارد مى کند در نتیجه مرگ او بیشترین خیر جمعى را دارد.
پزشک نیز در یک چالش اخلاقى قرار دارد. نگاه جهانى به پزشکان این است که آنها وظیفه دارند به هر قیمتى زندگى بیمار را حفظ کنند. در مقابل این نگاه جهانى آموزه «خودمختارى» (Autonomy) و حق بیمار قرار دارد. بر طبق این آموزه پزشکان در قبال امیال و آرزوهاى بیمارانشان مسئول هستند. براساس اصل «خودمختارى» توجیه اتانازى تنها بر مبناى اصل احترام براى تصمیم بیمار است و ارتباطى با این موضوع که اتانازى به سود بیمار است یا نیست، ندارد. بر طبق این دیدگاه وقتى بیمار مختارانه تصمیم به مرگ مى گیرد پزشک باید از داورى درباره «کیفیت زندگى» بیمار خود امتناع کند. یعنى پزشک باید به درخواست منطقى و حتى غیرمنطقى بیمار براى انجام اتانازى رضایت دهد. اما پزشک از سوى دیگر متعهد است که عملى بر خلاف سود و منفعت بیمار انجام ندهد. یعنى پزشک باید تصمیم بگیرد که این عمل به سود و منفعت بیمار هست یا نیست، که این مسئله هم وابسته به ملاحظاتى درباره کیفیت زندگى بیمار است. اما در اینجا بحثى معرفت شناسانه پیش مى آید که آیا پزشک امکان این را دارد کیفیت زندگى بیمار را ارزیابى کند؟ و بر چه ملاک هایى این ارزیابى استوار است؟ درستى این ملاک ها را چگونه مى توان تعیین کرد؟ آنالیز نظریه هاى اخلاق هنجارى جوابى روشن پیش روى ما نمى گشاید چون هیچ اجماعى از خوبى وجود ندارد و چون در چهار سطح باید بررسى شوند تناقضات بسیارى حاصل مى شود ولى آنچه واضح است بیشتر استدلال هاى اخلاقى علیه یا له اتانازى برگرفته از همین نظریه هاى اخلاقى است ولى هیچکدام نمى توانند نشان دهند کدام ساز و کار براى گرفتن تصمیم در قبول یا رد اتانازى بهترین است. البته اکثر جوامع اتانازى فعال و ارادى را رد کرده اند (به جز چند کشور مانند هلند و اخیراً بلژیک که آن هم شرایط خاص خودش را دارد) و بحث بیشتر بر انواع دیگر اتانازى یعنى نوع غیرفعال و غیرارادى آن است.

نتیجه :
به طور کلی مردم دلایل متفاوتی برای خودکشی و خاتمه دادن به زندگی و ارتکاب خودکشی دارند .
برخی دچار افسردگی شدید در یک دورة طولانی هستند . این عده خودکشی را مناسب ترین راه برای غلبه بر مشکلات زودگذرشان می دانند . نظر عمومی این است که بهترین راه حل برای درمان بیماران مبتلا به افسردگی استفاده از مشاوره یا دارو است و این بیماران پس از درمان می توانند از زندگی ای که می خواستند با خودکشی خود را از آن محروم سازند لذت ببرند .
برخی دچار دردهای مزمن و حاد هستند و به علت فقر و تهیدستی از عهدة تهیة داروها بر نمی آیند و برخی به پزشکان و سواد و دانش آنها اعتقاد ندارند ، یا عقاید خاصی دارند به هر حال نظری وجود دارد که خودکشی در این روش راه حل ترجیح داده شده نیست . برخی دچار اختلال حواس شده اند و بیماری آثار نامطلوب بر روی کیفیت زندگی آنها ایجاد می کند ، بیماریهایی چون M.S. ، ایدز و آلزایمر و ... این بیماران احساس می کنند که این بیماری باعث از دست رفتن استقلال آنها خواهد شد و همواره باید تحت مراقبت قرار گیرند . برخی نیز تصور می کنند که ارزشهای شخصیتی و مقام اجتماعی خود را از دست خواهند داد و به خوبی می دانند که در آیندة نزدیکی خواهند مرد و تمایل دارند که کنترل کاملی بر این مراحل داشته باشند . بسیاری از بیماران که توانایی این کار را ندارند نیازمند کمک پزشکان هستند .
البته از دیدگاه اسلام ، از آنجایی که ما خودمان را خلق نکرده ایم ، اختیاری هم نسبت به وجودمان نداریم و موظف به مراقبت از آن هستیم و خداوند تنها مالک و گیرندة زندگی است . این استدلال که کشتن انسان برای رهایی او از درد و رنج کشنده است از نظر اسلام قابل قبول نیست . در اسلام شکیبایی و تحمل قویاً مورد توجه قرار گرفته است و بسیاری از گروههای مذهبی اعتقاد دارند که رنج و درد انسان می تواند فرصت خوبی برای خداشناسی و تزکیه نفس باشد .
حقیقتاً قضاوتِ درستىِ اخلاقى در مورد اتانازى داوطلبانه بسیار سخت است. شاید اینکه در برخى کشورها این عمل قانونى باشد، به لحاظ اخلاقى محل تردید است. چون این عمل فردى نیست (یعنى پزشک عمل ایجاد مرگ را انجام مى دهد) و در نتیجه نظرات طرف مقابل هم مهم است که در اینجا چالش اصلى متوجه اصل احترام براى خودمختارى بیمار است.
در کشور ما ، ایران ، به دلیل نوع نگاه فقاهتی قانونگزار به کلیه گرایشات از جمله پزشکی یا بهتر بگوییم اخلاق پزشکی از یک سو و همچنین بافت مذهبی لایه های میانی اجتماع و اعتقادات غیر قابل استدلال در مورد مقوله مرگ و زندگی از سوی دیگر ، طرح موضوع جنجال برانگیزی مانند قتل از روی ترحم که حتی در خود اروپا بالاخص واتیکان هنوز با آن کنار نیامده اند چیزی بیشتر از یک مزاح علمی نمیتواند تلقی شود هرچند در مواردی دیده شده که حتی متعصب ترین خانواده ها از نظر اعتقادی با در نظر گرفتن رنجی که بیمارشان از یک بیماری میبرده از یک طرف و بی تابی و تالم و تعب روحی اطرافیان وی که نظاره گر خاموشی تدریجی شمع زندگانی وی بوده اند از طرف دیگر ، ابراز رضایت کرده اند که در صورت امکان و صدور مجوز قضایی ـ پزشکی ، حیات وی را قطع نمایند.اما به هر حال اگر زمانی بستر طرح موضوع اتانازی در کشور فراهم شد مستلزم کار کارشناسی و دقیق علمی است چراکه همیشه تشریفات و پروسه و آیین دادرسی اینچنین مواردی از ماهیت خود عمل ، مهمتر بوده است.لذا پیشنهادات ذیل به عنوان شروط عالی شروع به انجام اتانازی ، در اینجا مطرح میگردد:
ـ پزشک باید یقین حاصل کند که بیمار به طور ارادی درخواست اتانازی می کند و خود همه چیز را در نظر گرفته است بیمار باید آزاد باشد و بتواند هر سؤالی را که می خواهد از پزشک بپرسد .
ـ بیمار باید بر درخواست خود اصرار و تداوم داشته باشد .
ـ بیمار درمان ناپذیر و رنج و درد ناشی از آن غیرقابل باشد .
ـ بیمار از وضعیت و دور نمای زندگی خود آگاه باشد .
ـ بیمار باید با حداقل یک پزشک دیگر هم مشورت کند .
ـ بیمار باید از نظر فکری و روانی در وضعیت سالم و طبیعی قرار داشته باشد .
ـ بیمار باید رضایت کتبی و درخواست صریح خود را برای اوتانازیا اعلام نماید .
ـ بیمار باید در تقاضای اوتانازیا پیش قدم شود و پزشک نیز از سوی اطرافیان تحت فشار قرار گرفته باشد .
بنظر میرسد که وقت آن رسیده که قانون خاصی در مورد اتانازی(همانند قانون سقط درمانی) در اختیار داشته باشیم تا بر اساس آن و با رعایت کامل عدالت و انصاف هم پزشکان ما تکلیف خود را بدانند و هم قضات بتوانند با وجدانی آسوده به قضاوت بنشینند.به امیدآنروز
* وکیل پایه یک دادگستری ـ دانشجوی کارشناسی ارشد حقوق جزا و جرم شناسی

منابع :
1 ـ گزارشی از «اتانازیا» مرگ خود خواسته در چند کشور جهان روزنامه ایران ـ شماره ۱۹۵۵ - سال هفتم - یکشنبه ۱۳ آبان ۱۳۸۰
2 ـ اتانازیا ، با مطالعه تطبیقی در فقه و حقوق جزای ایران سیدمحمد مهدی غمامی ـ اصلاح و تربیت (ماهنامه اجتماعی، فرهنگی، آموزشی) سال چهارم شماره 49 (پیاپی 134)، فروردین 1385
3 ـ تحلیل حقوقی اتانازیا ( مرگ شیرین) ـ سید مهدی حجتی ـ مجله حقوق دادگستری ـ 1379
4ـ بررسی وضعیت حقوقی اتانازیا در کشورهای مختلف ـ سید محمد مهدی غمامی ـ ماهنامه حقوقی دادرسی شماره 51
5 ـ آتانازی یا مرگ از روی ترحم/, احسان رفیعی منشـ رفیعی منش، احسان ـ نوید, ، سال 3 ، شماره 9، صفحات 28-26
6 ـ قتل عام در پوشش مرگ ملایم و بی درد ـ سیما راستین ـ مه ۲۰۰۶ ـ وب سایت نیلگون
http://www.nilgoon.org/articles/Sima...uthanasia.html
7 ـ بررسی دیدگاههای پرستاران در ارتباط با مرگ و یوتنازی و احکام مربوط به آن در شهر زنجان در سال 1379-1380 ** معصومه مرتقی قاسمی* عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی زنجان
http://www.bmsu.ac.ir/web/par/b82/3.htm
8 ـ مرگ خوب؟ در آمدی بر نقد اصل «خود مختاری »و«اتانازی» ـ خردنامه (ویژه نامه روزنامه همشهری)شماره ۲۳ - چهارشنبه ۱۰ تیر ۱۳۸۳ - ۱۱ جمادی الاول ۱۴۲۵ - Jun 30, 2004
http://www2.hamshahri.net/vijenam/Kh...egare.htm#s642
2002 The ethics of uthanasia: Advocates: Perpectives; in Bioethics. V.76. N.2. Apr.ـ 9

بهروز جوانمرد
واژگان کلیدی: اتانازی، قتل ، شفقت ، ترحم ، مرگ راحت

نگاهی به تاریخچه اتانازی تا پایان جنگ دوم جهانی ...

مفهوم کلاسیک اتانازی، مرگ در آرامش بوده است. اولین بار در سال ۱۸۹۰ میلادی، این مفهوم با پیدایش مفهوم «زندگی که ارزش زیستن ندارد» زیر سوال برده شد. در واقع، اتانازی در آغاز برای تعریف وضعیت معنوی ذهن در حین فرآیند مرگ استفاده می شد و نه به عنوان روش مردن...
دیدگاه های تاریخی و اجتماعی در مورد اتانازی با خودکشی موازی هستند. در یونان باستان افراد می توانستند از مجلس سنا برای خودکشی کمک بخواهند. اتانازی در افراد دچار بیماری های غیرقابل درمان و دردناک توسط فیلسوفان کلاسیک مثل سقراط و افلاطون تأیید شده بود. این عمل توسط پزشکان بسیاری مثل بقراط مورد چالش قرار گرفت. وی در سوگند نامه خود گفته است «من داروی کشنده به کسی نداده و توصیه آن را نخواهم کرد.»
مسیحیت در برابر مرگ خود خواسته موضع گرفت، زیرا خدا را خالق و نگه دارنده زندگی می دانست. در سنت آغازین مسیحیت، رنج و مرگ برای رهایی از گناه لازم دانسته می شدند. آگوستین (۳۵۴ تا ۴۳۰ میلادی)، توماس آکوئیناس (۱۲۲۵ تا ۱۲۷۴ میلادی) و کشیشان کاتولیک، اتانازی و خودکشی را محکوم می کردند. پروتستانیسم مسیحی در جستجوی اثبات این بود که خودکشی و اتانازی، تهاجم به مذهب نیستند. در دوره های بعدی، خودکشی به عنوان راه رهایی از رنج و نشانی از آزادی انسان در نظر گرفته می شد. فرانکوییز رانچین (۱۵۶۵ تا ۱۶۴۱ میلادی)، از مشهورترین پزشکان فرانسوی زمان خود، بحث هایی پیرامون اتانازی ارایه داد. به نظر وی، ممنوعیت بقراط در کمک به خودکشی در دنیای قدیم پذیرفته نشده و نیز تأکید داشت این رفتارها، عادات افراد بدوی و مشرک هستند.

● فقط داروی ارزان تر

مایکل بودوینز (۱۶۰۱ تا ۱۶۸۱ میلادی)، پزشک و معلم، بخشی از رساله خود را به این سوال اختصاص داد: «آیا پزشک می تواند مرگ را به منظور رهایی از درد، تسهیل کند؟» وی حس هم دردی با بیماران داشت، اما کوتاه کردن زندگی گناه بود حتی در مورد ناامیدترین بیماران، البته مرگ بیماران مبتلا به هاری را قابل توجیه می دانست. تنها موردی که بودوینز با آن موافق بود، تجویز داروهای ارزان تر برای بیماران در حال مرگ بود. تاکنون شواهد محکمی وجود ندارد که در دوره پیش از مدرنیسم مطالب بیشتری در این مورد گفته شده باشد غیر از دو مورد: مورد اول به مارتین لوتر مربوط است که گفته شده تقاضای مرگ کودکی ناقص الخلقه را داشت، البته شواهد محکمی در این مورد در دست نیست. مورد دوم به توماس مور و اتوپیای وی مربوط است. زمانی که بیماران غیرقابل علاج در اتوپیا (مدینه فاضله) دچار رنج شدید بودند، کشیشان و قضات سعی در متقاعد کردن آنان داشتند که به زندگی خود پایان دهند. این دیدگاه ها در سال ۱۶۷۸ با نظرات کاسپار کواستل، حقوق دان، تغییر نمود. وی در کتاب خود از عادات رایج در تسریع مرگ بیماران صحبت کرده است. در آن زمان عقیده داشتند برداشتن بالش از زیر سر بیمار، باعث تسریع در مرگ می شود. از نظر کواستل، کوتاه کردن زندگی افراد بر خلاف قوانین خدا و طبیعت بود، بنابراین محروم کردن افراد از بالش، عملی بد از نظر اخلاقی محسوب شده و نشانی از قتل داشت. سایر نویسندگان نیز عمدتاً این دیدگاه را داشتند.

● کشتن همراه با ترحم

جراح قرن شانزدهم، آمبریوس پار، مثالی از کشتن ترحمانه را بیان کرده است. وی هنگام ورود به شهری جنگ زده، سه سرباز به شدت زخمی را مشاهده کرد که کنار چهار سرباز کشته شده روی زمین افتاده بودند. یک سرباز پیر از پار پرسید آیا درمانی برای سربازان زنده وجود دارد. متعاقب جواب منفی پار، سرباز پیر با چاقو سه سرباز زخمی را کشت. موردی که توسط روزینوس لنتیلیوس، پزشک آلمانی در سال ۱۷۱۱ میلادی بیان شده، رایج تر بوده است. از وی خواسته شد به ملاقات کودکی در روستای مجاور برود. در صورت دخترک توموری وجود داشت که در دو هفته به اندازه بقیه سر وی بزرگ شده بود. تومور درد نداشت، اما پوست محل تماس آن با شانه جدا شده و به حدی بزرگ بود که برداشتن آن ممکن نبوده و امکان درمان علامتی نیز وجود نداشت. چهار هفته بعد زنی از اهالی روستای دخترک به نزد لنتیلیوس آمد و گفت کودک هنوز زنده است و جراح محلی پیشنهاد کرده بهتر است رنج وی پایان پذیرد. متأسفانه از دیدگاه تاریخی شواهد مستقیم یا حتی دست دوم در چنین مواردی نادر هستند. یک راه مستقیم و تهاجمی برای خاتمه دادن به رنج بیمار در حال مرگ، خفه کردن بود. این مساله به عنوان عادتی بسیار قدیمی گزارش شده، اما تا متون باقی مانده از قرن نوزدهم به آن اشاره گردیده است. در انگلستان اقوام متهمان محکوم به مرگ با دار، بعد از آویخته شدن، پای آنان را می کشیدند تا سریع تر بمیرند. اقوام نزدیک بیمار گاهی بالشی روی صورت وی می گذاشتند و روی آن می نشستند تا بیمار خفه شود. در بسیاری از نواحی اروپا، این باور وجود داشت که بیمار در تخت خود نمی میرد، پس بیماران در حال مرگ روی زمین قرار داده می شدند تا بمیرند.

● اجازه تخریب

در اوایل قرن بیستم، هم زمان با شروع خط مشی آلمان در مورد اتانازی، در انگلستان و آمریکا انجمن های اتانازی داوطلبانه تأسیس شدند. براساس ایدئولوژی داروینیسم اجتماعی در اواخر قرن نوزدهم (بقای کامل ترین ها) و ارزش های سیاسی غالب در آلمان، نابودی زندگی هایی که بی ارزش تصور می شدند، آغاز شد. در سال ۱۹۲۰ در آلمان کتابی با نام «اجازه تخریب زندگی هایی که ارزش زیستن ندارند» منتشر شد. ارنست هکل( (۱۸۴۳ تا ۱۹۱۹ میلادی) افراد بدوی را به علت کشتن بچه های ناقص در برابر مبارزه مسیحیت برای کمک به افراد معلول و بیمار، ستود.
در سال ۱۹۳۹، هیتلر در برنامه اتانازی با کد Aktion T۴ به پزشک خود کارل براندت قدرت زیادی داد. گروهی از پزشکان و دولتمردان انتخاب شدند تا «رنج کشیدن» افراد سالمند، معلول، مجنون یا دچار بیماری لاعلاج را پایان دهند و عقیم سازی افراد مبتلا به اسکیزوفرنی، معلولیت ذهنی مادرزادی، سایکوزمانیک دپرسیو، صرع مادرزادی، کره هانتینگتون، کوری و کری مادرزادی، ناهنجاری های مادرزادی جسمی و الکلیسم مزمن آغاز شد. در سال ۱۹۴۰، شش مرکز اتانازی تاسیس شدند که از اتاق های گاز برای کشتن بیماران استفاده می کردند. در سال ۱۹۴۲، بعد از اعتراضاتی که به این کشتار شد، مرگ با داروی کشنده یا گرسنگی آغاز گردید. بعد از خارج کردن بعضی اندام های بیماران برای تحقیقات پزشکی، اجساد دفن می شدند. افشای فجایعی که در آلمان نازی رخ داده بود به تدوین کد اخلاقی نورنبرگ منجر شد که می توان آن را اولین کد بین المللی اخلاق در پژوهش در جهان جدید دانست.
از این دوران، تاریخ اتانازی ورق خورد و در حوزه اخلاق پزشکی رایج، دیگر کسی از قتل خیرخواهانه علی رغم میل بیمار به ادامه زندگی، سخن نگفت.

مریم عزیزی
پژوهشگر مرکز تحقیقات اخلاق و تاریخ پزشکی
پی نوشت:
۱) Augustine
۲) Thomas Aquinas
۳) Francois Ranchin
۴) Michael Boudewijns
۵) Martin Luther
۶) Thomas More
۷) Utopia
۸) Caspar Questel
۹) Ambroise Pare
۱۰) Rosinus Lentilius
۱۱) Ernest Haeckel
۱۲) Karl Brandt


هفته نامه سپید ( www.salamatiran.com )

اتانازی؛ ارزیابی یک توصیه


مساله اتانازی را می توان در مبحث مراقبت های پایان عمر از مسایل جدید نظام سلامت دانست، به خصوص که اقتصاد درمان در مواجهه با گذار جمعیت شناختی و تغییرات سیمای بیماری به عنوان گذار همه گیرشناختی است؛ چرا که تأثیر تغییرات سن و نوع بیماری در میزان استفاده از خدمات، قابل توجه است...
تاکنون ذهنیت غالب در پزشکان همواره بر این امر دلالت داشته که ما هر آنچه در توان داریم، انجام دهیم و چه بسا این موضوع را نیز به بیماران خود خاطر نشان کنند، ولی آیا در حال حاضر این موضوع پذیرفتنی که تا آنجا که ممکن است برای هر بیماری کاری انجام داد؟ اصولا این «امکان» به چه معناست؟

● بحث روز

سال هاست که مسایل و مشکلات مراقبت های پایان زندگی، موضوع بحث مجامع اخلاقی و حقوقی در تمام دنیا است. این مساله از زوایای گوناگونی قابل طرح است. بیراه نیست اگر بگوییم در حال حاضر اخلاق پزشکی دوره های سختی را می گذراند، چرا که پیچیدگی مقولات انسانی و مسایل متعدد حوزه سلامت بسیار زیاد است و بعضا غوامض اخلاقی به نظر پیچیده تر شده است.
اتانازی به دو صورت مطرح است: یکی «عدم حمایت فعال از ادامه حیات»، از روی ترحم به دلیل رنج یا کیفیت زندگی پایین، کم فایده بودن ادامه درمان و محظور دیگری هم که اضافه شده، مانند کمبود منابع (اتانازی منفی یا غیرفعال) و دیگری «رویکرد فعالانه در جهت کمک به خودکشی یک بیمار» با رضایت آگاهانه وی یا کشتن وی بدون اخذ رضایت و غیرداوطلبانه و به پیشنهاد یا عدم پیشنهاد بستگانش (اتانازی مثبت یا فعال) که با تزریق یک ماده یا هر روش دیگر انجام می شود. اتانازی به زعم طرفداران آن، مرهمی بر آلام و رنج های پایان عمر و خاتمه بخشیدن به یک زندگی بدون کیفیت است و کمتر به مساله هزینه های بیهوده، به عنوان دلیل اصلی اشاره می شود.

● ماهیت هزینه ای مراقبت های پایان عمر

حدود ۲۸ درصد بودجه مدیکر که عبارت است از بیمه دولتی حمایت از افراد پیر در آمریکا، در سال آخر زندگی این افراد استفاده می شود و تقریبا نصف آن که رقمی معادل ۳۰ میلیارد دلار در سال ۱۹۹۹ بوده، در ۶۰ روز آخر هزینه می شود .
بر اساس یک برآورد در سال ۱۹۹۳ با استفاده نکردن از مداخلات زنده نگهدارنده برای بیماران در حال مرگ، ۳۰ میلیارد دلار قابل ذخیره کردن بود. همین جا این سؤال ممکن است به ذهن متبادر شود که آیا بهتر نبود این هزینه برای افراد دیگر و در درمان هایی که کارآمدی شان به اثبات رسیده، صرف می شد؛ چنان که بعضی این سوال را مطرح کرده و می کنند.
ایشان وجود چنین امکانی را وسیله ای برای اعمال صرفه جویی در جهت برقراری عدالت توزیعی می دانند. از دیدگاه اقتصادی، مخارج پزشکی در واپسین روزهای عمر هیچ گونه توجیهی از نظر صرفه و کارایی اقتصادی ندارد و به حسب ظاهر غیرعقلانی تلقی می شود؛ چرا که ارزش یک سال زندگی در کشوری مثل آمریکای پیشرفته ۱۰۰ هزار دلار است، در حالی که هزینه کلی چند ماه آخر نزدیک مرگ گاهی به میلیون ها دلار می رسد. آمارها نشان می دهند بالغ بر ۱۶ درصد منابع در نظام سلامت به این گونه مراقبت ها اختصاص پیدا می کند. از طرفی بعضی دیگر از مطالعات ارزش آماری سال های عمر نشان می دهند مقدار ارزش زندگی برآورد شده با روش های مختلف از سوی مردم در پایان عمر قابل مقایسه با میزان بالای هزینه ها در این دوره است.

● تأثیرات و عواقب اتانازی از نظر عدالت

یکی از دلایلی که مخالفان اتانازی می آورند، عواقب آن از نظر عدالت است.اتانازی افراد فقیر و پیر را نشانه می رود و هیچ یک از این دو گروه استطاعت مالی برای استفاده از مراقبت های پیشرفته پزشکی را ندارند که این عدم توانایی، مشکل بیمه نبودن را هم شامل می شود.
از تبعات جواز اتانازی، افزایش تدریجی گستره آن از حالت داوطلبانه و وضعیت های مشخص، به حالت غیرداوطلبانه و وضعیت های مبهم است؛ به خصوص آنکه با انتقال ریسک مالی به ارایه دهندگان مراقبت در نظام های پرداخت نوین، موج مبرم بودن توجه به هزینه ها، به حیطه بالین نیز راه پیدا کرده است. ناگفته پیداست که قضاوت پزشک متأثر از عوامل متعددی است که شواهد متقن یکی از آنهاست.
نهایتا می توان گفت که بهره مندی از مراقبت های پیشرفته به طور طولانی مدت که نوعا در وضعیت های پایان عمر وجود دارد، مشکلی است که در جیره بندی منابع و رویکرد اقتصادی به این مقوله اخلاقی ظاهرا به نفع طرفداران آن است، ولی حق حیات انسان ها را تا آنجا که حیات دیگران به مخاطره نیفتد، نمی توان به اقتصاد و کمبود منابع حواله داد، البته میزان هزینه کردن در هر صورت به انتخاب جامعه بستگی دارد، بنابراین با اعمال هر گونه محدودیت، مساله اصلی و نهایی در اتانازی، یعنی تصمیم گیری درباره زندگی یک انسان، هنوز به قوت خود باقی است و اگر ضرورت های کمبود منابع و مشکل اقتصاد درمان هم وجود نداشته باشد، موضوع به عنوان یک مساله غامض اخلاقی همچنان در حوزه ارزشی وجود دارد.

علیرضا شمس معطر
کارشناس مدیریت مرکز تعالی خدمات بالینی دانشگاه شهید بهشتی
منابع:
۱) Bodenheimer T S, Grumbach K, “Understanding Health Policy”, Medical Ethics & the Rationing of Health Care: ۱۴۸, ۱۵۵-۶
۲) Becker G, Murphy K, Philipson T, The Value of Life near Its End and Terminal Care, National Bureau of Economic Research, August ۲۰۰۷: ۳,۱۶
۳) Narbekovas A, Meilius K, Letting, Die and Mercy Killing,
۴) www.euthanasia.com /argumentsagainsteuthanasia.ppt
۵) http://www.swlearning.com/economics/...ppt/ch۱۱.ppt
۶) http://www.euthanasia.org.nz/ethical...s/futile-care/
۷) http://euthanasia.procon.org/viewtopic.asp.


یک قانون پیچیده برای وضعیت های پیچیده


نگاهی به مباحث اقتصادی اتانازی در قالب یک پرسش و پاسخ


آیا تا به حال با بیمار بدحال روبه رو شده اید؟ مسلما در طول دوران تحصیل و طبابت، بیماران روبه موت بسیاری را دیده اید. گذشته از اینکه آموزش پزشکی در کشور ما در این خصوص ناکافی است، مجهولات اخلاقی در نحوه تصمیم گیری برای این بیماران هنوز هم جزو مسایلی است که نیاز به تحقیقات بسیار دارد. سعی شده است در این نوشتار سوالات پزشکان را بویژه در مباحث اقتصادی اتانازی در قالب سوال و جواب دوستانه مطرح کنیم...
▪ «یه سؤال توی اخلاق پزشکی ذهنم رو به خود مشغول کرده، به نظرم اتانازی می تونه به عنوان یه راه حل شخصی، عملی باشه و در بعضی موارد استثناء، به صلاحدید کمیته های تخصصی واگذار بشه که برای مواجهه با وضعیت های عارضه دار و پیچیده نزدیک به مرگ، کلید حل مشکلات باشند. به نظرت اتانازی ربطی به مدیریت منابع و تصمیم سازی در مورد اونها داره؟»
- «میشه گفت یک مقدار پیشتر از آن، در اولویت گذاری نیازها و جیره بندی منابع به قول تو تصمیم سازی، تصمیمات رو محدود می کنه، چون اینها دست روی دسترسی هدفمند میذارن، مثلا ابزاری مثل ارزیابی فناوری های سلامت و راهنماهای بالینی کمک می کنن همه چیز برای تصمیم گیری مناسب در حیطه های بالینی فراهم بشه. بد نیست بدونی الان جیره بندی منابع در بسیاری از کشورها در بخش دولتی با هدف کنترل هزینه ها و باز توزیع عادلانه منابع داره عملا انجام می گیره.»
▪ «به این ترتیب بحث اتانازی دیگه حل شده؟»
- «نه قضیه به این سادگی ها نیست. اول اینکه تصمیم سازی هیچ وقت در سطح فردی کمکی نمی کند، چون قضاوت در هر مورد منحصر به فرد و شخصی است و اشخاص با هم متفاوت اند. تأثیر آنها در سطح میزان دسترسی و ارایه رهنمودهای فنی است که به پیامدهای بالینی محدود می شود و هدفش صیانت از منافع عمومی در ابعاد بالینی و هم اقتصادی است. دوم اینکه تصمیم مناسب با تصمیم «خوب» فرق داره. تصمیم خوب، تصمیمیه که جوانب فنی را از سر گذرانده و بحث در سطح ارزش ها مطرحه.»
▪ «پس پروتکل ها و استانداردها خیلی از مواقع مشکل رو حل نمی کنه.»
- «درسته، در واقع باید گفت توی بحث مراقبت های مزمن پایان زندگی، ابزارهای تصمیم گیری باید با مبانی ارزشی، غنی بشند که کار خیلی مشکلیه.»
▪ «اگه به مقوله اتانازی از جنبه اقتصادی نگاه کنیم، به نظرم انجام اتانازی از جهت محدودیت منابع مصرفی، گاهی اجتناب ناپذیر میشه.»
- «بله، ولی خیلی از مواقع مساله صرفا اقتصادی نیست. موضوع بر سر اختیار حیات و ممات بشره. به قول طرفدارانش، انسانی که در رنج و درد، روزگار سپری می کنه و زنده ماندنش زحمت و دردسر برای خودش و دیگران داره، تصمیم گیری در مورد مردنش خیلی بحث برانگیزه. اتانازی فعال به معنی کشتن یک انسان به خاطر درد و رنج از نظر یک انسان الهی، کاملا مردود است، بنابراین قبل از پرداختن به «مرگ خوب» باید «خوبی» را معنی کرد.»
▪ «من نظرم اینه که با آنکه حیات یک موهبت الهی و حق تصرف و ولایت بر نفس محدوده، ولی یک عقل سلیم جمعی هم باید در یک جامعه الهی تعیین کنه که از منابع کم در این خطوط مرزی چه طور استفاده بشه و خط قرمزها از پیش مشخص باشه.»
- «بله، البته پرداختن به ملاحظات اقتصادی که در این بحث عینی تر و قابل ارزیابی تره، ولی به نظرم باید ابتدا مساله را به خوبی طرح کرد. اگر بحث بر سر هزینه هاست که یک معضل اقتصادی تلقی میشه و تصمیم گیری برای جامعه و مطابق با مصالح جامعه باید انجام بشه که با تدوین قانون انجام می گیره. طبعا ارزش های فردی در تخصیص منابع باید از مساله محدودیت منابع که در حیطه ارزش های جمعی است، جدا باشه، ولی این قانون باید خیلی دقیق و وارد در جزییات باشه وگرنه مشکلی رو حل نمی کنه، بلکه با گذراندن یک قانون ساده مشکل بیشتر میشه.»
▪ «یعنی میخوای بگی یک قانون پیچیده برای وضعیت های پیچیده؟»
- «بله دقیقا، نظام سلامت دیگه یک بخش مصرفی تلقی نمی شه و الان بحث سرمایه گذاری در سلامت توی اقتصاد کلان خیلی مفصل، تئوریزه و مطرح شده و ناگزیر باید تکلیف کمبود منابع رو در هر رده ای مشخص کرد.»
▪ «بله موافقم که باید در تمام زمینه ها تکلیف کمبود منابع رو مشخص کرد، نه فقط اینجا.»
- «تأمین مالی مراقبت ها و فناوری های روز دنیا، مساله غامض و شاید لاینحلی است که ممکنه به بزنگاه های تصمیم گیری مثل همین مراقبت های مزمن دوران پیری، دامن بزنه، با اینکه ماهیت مساله رو تغییر نمی ده.»
▪ «راستی، گفتی تصمیم گیری درباره معالجات پایان عمر همیشه چالش برانگیز بوده، ولی ظاهرا جیره بندی منابع در اینجا به نفع اتانازی است.»
- «بله، ولی دیگر نام آن را اتانازی نمی توان گذاشت، چون به قیمت حیات شخصی دیگر است. مثلا مبحث «مراقبت بیهوده» که می تونه قانونا در یک کشور ممنوع اعلام بشه، اینکه اتانازی نیست. شاید بشود گفت یک قسمت کوچک از آن است. اتانازی طیف وسیع و طویلیه که یک طرف آن طیف عدم حمایت حیاتی و طرف دیگر آن کشتن یک نفر بدون اذن و رضایت خودش یا دیگران است که بر اساس قضاوت پزشک ممکنه انجام بشه.»
▪ «دلیل مخالفان اتانازی از نظر اقتصادی چیه؟»
- «یکی از دلایلشون اینه که اگه باب اتانازی به خاطر هزینه های تحمیلی یا هر دلیل دیگه ای باز بشه، چه بسا فاجعه انسانی پیش بیاد.»
▪ «چه طور؟»
- «این یعنی جواز خودکشی و دیگرکشی، چون این حکم سرایت می کنه و باید موارد مشابه را هم جایز بدونیم؛ آن وقت باید قبول کنیم که تحمل هرگونه بار اقتصادی از سوی افراد پیر و یا فقیر ناگوار است.
به عبارت دیگر، در صورت نهادینه شدن اتانازی، این وضعیت بیشتر دامن گیر جمعیت «پیر» و «فقیر» می شود و این از عدالت به دور است و یا اگر به این دلیل که کسی خودش از مردن خوشش می آید و زندگی را زجرآور می پندارد، باید زمینه را برای مرگ آرام وی نیز فراهم کرد و این می شود کمک به خودکشی.»

سمیه قربان نیا
هفته نامه سپید ( www.salamatiran.com )

اوتانازی

    * از قول ویکی پدیا


اوتانازی یا «یوتانازی» (Euthanasia)در زبان لاتین به معنی «مرگ خوب» است. اوتانازی در اصطلاح، شرایطی است که در آن، بیمار بنا به درخواست خودش به صورت طبیعی و آرام بمیرد. این شرایط معمولا در بیماری های سخت یا دردناک یا درمان های طولانی مدت و ناامید کننده پدید می آید. در فارسی به آن «مرگ آسان»، «قتل ترحمی» یا «به مرگی» نیز گفته شده است.

توقف روند درمان یک بیمار، قطع سرم و تغذیه وریدی، قطع اکسیژن، جلوگیری از دیالیز و جداکردن فرد از دستگاه های حمایتی ارگان های حیاتی، همچنین دادن داروهای مسکن با دوز بالا، که موجب کاهش هوشیاری و تسریع مرگ می شوند، از روش های اتانازی به حساب می آیند.

برداشت های متفاوت از مفهوم اوتانازی، وجود دارد؛ مثلا در روش غیرمستقیم، پزشک با تجویز دارویی، فقط مقدمات مرگ بیمار را فراهم می کند و بیمار با آگاهی کامل به استقبال مرگ اختیاری می شود. اما در روش مستقیم، پزشک یا پرستار خود عامل مرگ بیمار هستند. تزریق داروی کشنده و جداکردن بیمار از دستگاه های حمایتی، مثال هایی از این روش هستند که بعضی اوقات بدون اطلاع بیمار انجام می شوند.

بدین ترتیب جداکردن بیمار مرگ مغزی از دستگاه های حمایتی نیز از نظر بسیاری «اتانازی غیر داوطلبانه، غیر فعال» به شمار می آید.

در برخی کشورها مانند هلند، سوئد، بلژیک و یکی از ایالات آمریکا، اوتانازی به روش غیرمستقیم قانونی است. البته کمیسیون پزشکی باید وضعیت بیمار را کاملا بررسی کند. در سوئد کلینیکی وجود دارد که بیماران سراسر اروپا از مدت ها قبل وقت می گیرند تا به آنجا بروند و اقدام به اتانازی کنند.

در استرالیا هم که اتانازی غیرقانونی است، یک بیمارستان دریایی مجهز روی یک کشتی، اوتانازی را انجام می دهد.

موافقان اتانازی از آن با تعابیر مرگ تسهیل شده، مرگ با شرافت، مرگ در آرامش و... نام می برند.

مخالفان اخلاقی اتانازی، با قانونی شدن اوتانازی و رواج آن، انگیزه درمان برخی بیماری ها از بین خواهد رفت و جلوی پیشرفت علم پزشکی گرفته خواهد شد، از همه مهمتر نگهداری سالمندان برای افراد و بستگان آنها مشکل شده و از همه مهمتر، اعتماد بیمار به پزشک به علت ترس بیمار از قطع درمان توسط پزشک و انجام اوتانازی، از بین خواهد رفت. بنابراین دیگر نمی توان با خیال راحت به هیچ بیمارستانی پا گذاشت.

عقیده مشترک بسیاری از ملل و مذاهب مختلف از جمله مسیحیت، اسلام و یهودیان این است که زندگی، هدیه خداوند است و باید با تمام توان در حفاظت آن کوشید و بیماری و سختی های آن جزئی از زندگی و سرنوشت آدمی است که باید به طور طبیعی طی شود و هیچ کس حق ندارد جان انسانی را بگیرد.





نمونه هایی از اوتانازی

یکی از مشهورترین سوابق اوتانازی در جریان جنگ دوم جهانی دیده شده است. در ۱۹۳۹ میلادی، آلمان نازی یک اوتانازی غیرداوطلبانه و سری را طراحی نمود. در این طرح - عملیات T۴ - کودکان زیر ۳ سال که دارای عقب ماندگی ذهنی یا نقص عضو یا ناتوانی جسمی اساسی بودند کشته شدند. این طرح بعدها شامل کودکان بزرگتر و بزرگسالان نیز گردید. بیماران روانی تیمارستان های آلمان و اتریش به همین جهت به ۶ اردوگاه مرگ منتقل می شدند. برنامه T۴ پس از آن به اردوگاه های کار و بازداشتگاه های اسرا نیز سرایت کرد بنحوی که زندانیانی که بشدت بیمار بودند در این برنامه قرار می گرفتند.[۱][۲]

نمونه ای دیگر در دهه اخیر، پیر جورجیو ولبی یک نویسنده ایتالیایی بود که به خاطر وخامت اوضاع بیماری اش اقدام به اوتانازی کرد. اما کلیسای ایتالیا اجازه نداده بود برای او مراسم مذهبی بگیرند و این مسئله طرفداران اوتانازی را ناراحت کرده بود.

اما یکی از جنجالی ترین پرونده هایی که مطرح شده، موضوعی که در فضای رسانه ای محافظه کار اروپا، طرح آن جسارت خاصی می خواست، این ادعاست که پاپ ژان پل دوم، رهبر سابق کلیسای کاتولیک که مخالف اصلی اوتانازی بود، خود درخواست یوتانازی کرده است.

تنها مدرک مدعیان اوتانازی کردن پاپ، فیلم و عکسهایی است که در آن مشخص است که بر خلاف معمول، برای پاپ لوله تغذیه بینی-معده گذاشته نشده است.

دوسال پس از مرگ پاپ، در سال ۲۰۰۷ میلادی خانم دکتر پاوانلی، یک ایتالیایی متخصص بیهوشی و از طرفداران اوتانازی، مقاله ای را در یک مجله محلی ایتالیایی منتشر کرد که در آن ادعا کرده بود که با بررسی های وی روی فیلم های مربوط به آخرین روزهای زندگی پاپ[۳]، کاملا مشخص است که پاپ در آخرین روزهای عمر خود، به علت پیشرفت بیماری پارکینسون، قادر به بلع نبوده و کاهش وزن شدیدی داشته است و اقدامات درمانی ای که روی پاپ ژان پل دوم انجام می شده، برای مراقبت و زنده نگه داشتن او کافی نبوده است. این دکتر ادعا کرد احتمالا پاپ از این موضوع آگاه بوده و تیم پزشکی وی آگاهانه زمینه مرگ او را فراهم کرده اند.

اگرچه در ۳ روز آخر پزشکان برای پاپ لوله بینی گذاشتند اما زمانی بود که به نظر بسیاری از متخصصان، دیگر دیر شده بود.

این موضوع میتوانست به یک اختلاف نظر پزشکی باشد ولی انتشار آخرین کلمات پاپ در رسانه ها، باعث شد تا پاوانلی ادعای بزرگ خود را مطرح کند. پاپ در بستر بیماری گفته بود «بگذارید بروم به خانه پدر» [۴] [۵] دکتر پاوانلی در مقاله خود، این طور نتیجه گیری می کند که رهبر کلیسای کاتولیک، عملاً با اجازه ندادن به استفاده از اقدامات درمانی لازم، درخواست یوتانازی کرده بود و این جمله نیز می تواند احتمال درخواست اوتانازی از طرف پاپ را تقویت کند.

یک نویسنده یهودی نیز این موضوع جنجالی را در هفته نامه تایم مطرح کرد. اما واتیکان به شدت این ادعا را رد کرد و آن را هیاهوی رسانه ای برای گیج کردن مردم خواند. بلافاصله ۲ بیانیه پشت سر هم از طرف واتیکان منتشر شد که این ادعا را بی اساس خواند. دکتر رناتو بوزونتی – پزشک ۲۷ سال، پایانی پاپ نیز مانند واتیکان اعلام کرد که دکتر مزبور به مدارک پزشکی پاپ دسترسی نداشته و ادعاهای او براساس بعضی تصاویر ویدیویی بوده که به هیچ وجه نمی تواند برای اظهارنظر کافی باشد و درحد حدس و گمان است.

دکتر بوزونتی درمورد جمله آخر پاپ نیز گفت که آن جمله فقط یک دعای عرفانی بوده است و پدر مقدس در آن حال داشته دعا می خوانده است.

پاپ بندیکت شانزدهم قبلا گفته بود «اقدامات درمانی خاص مثل تغذیه وریدی و تغذیه از طریق لوله هم نوعی روش درمانی معمولی محسوب می شوند و قطع آنها اوتانازی به حساب می آید که یک گناه نابخشودنی است»

فعالان اوتانازی همچنان فعالیت های خود را برای به رسمیت شناخته شدن انجام می دهند.


در فیلم
در پایان فیلم دختر میلیون دلاری از روش اتانازی برای برای کشتن یک ناتوان و براساس در خواست خود او انجام می گیرد پایان این فیلم مورد انتقاد طرفداران حقوق ناتوانایان قرار گرفت زیرا آنان معتقد بودند که فیلم مشوق عمل اوتانازی ناتوانیان می باشد.



پیرجورجیو ولبی
پیرجورجیو ولبی (۲۶ دسامبر ۱۹۴۵ – ۲۰ دسامبر ۲۰۰۶) یک شاعر، نقاش و فعال اجتماعی ایتالیایی بود که به خاطر وخامت اوضاع بیماری اش اقدام به اتانازی کرد و برای به دست آوردن این حق مرگ سه ماه مبارزه کرد. مبارزه او منجر به مباحثات زیادی درباره اتانازی در کشورش شد.
--------------