خطای پزشکی در طی دو دهه اخیر، مورد توجه نظام سلامت در سطح جهانی بطور جدی قرار گرفته و در زمینه های مختلف مطالعات فراوانی انجام شده است. یکی از حیطه های خطا در فرآیند بیهوشی می باشد که در این رابطه نیز تحقیقات فراوان می باشد. در مدیریت خطای پزشکی دو رویکرد به اجرا گذاشته شده است اول رویکرد فردی به خطا که فردی مقصر شناخته شود و دوم رویکرد سیستمی و نظام مند به خطا که از طریق تحلیل سیستمی و بررسی عوامل ریشه ای نسبت به شناخت عوامل خطا اقدام و براساس نوع خطا که می تواند خطای سازمانی، خطای فرآیندی یا خطای فردی باشد در راستای افزایش ایمنی بیماران و مددجویان راهکارهای متناسب و مناسب ارائه می شود. در این سیستم محکوم فرد مطرح نیست بلکه ریشه یابی و رفع علل خطا و پیشگیری از وقوع ان مورد نظر می باشد.
مطالعات نشان می دهد که استقرار رویکرد سیستمی به خطای پزشکی نه تنها سبب افزایش ایمنی بیماران و اثربخشی خدمات بالینی می گردد یا به تعبیر بهتر، از عوارض و مرگ ومیر ناشی از خطا می کاهد بلکه در افزایش کارآئی مدیریت و کاهش هزینه ها نیز تاثیر بسزایی دارد. استقرار رویکرد سیستمی از طریق جلوگیری از وقوع خطا، منجر به کاهش زمان بستری، کاهش مصرف دارو و مداخلات پزشکی ناشی از عوارض، کاهش هزینه های درمانی و بستری averted cost می گردد.
مدیریت خطای پزشکی از دو جنبه قابل مطالعه، تحلیل و مداخله می باشد، اول از دیدگاه فرایندی که در این دیدگاه، شناخت خطا، تحلیل ریشه ای و طراحی و اجرای مداخلات، که این بعد بیشتر از مدل اطفای حریق استفاده می کند، رویکرد دوم نگاه پیشگیرانه داشته و نسبت به تحلیل سیستم اقدام و تمام گلوگاههای خطا شناسایی و نسبت به طراحی سیستم های پیشگیرانه اقدام می کند این سیستم از مدل ارزیابی پرونده های مجازی virtual portfolio assessment استفاده می کند که از طریق طراحی فرآیندهای خدمت و شناسایی خطر و خطا پذیری و تحلیل نوع خطای محتمل، سیستم های تضمین کیفیت quality assurance و زنگ خطر alarm systems را فعال می سازد.

دکتر ناصر محمدی،nmohammadi@sbmu.ac.ir