تحلیل ریشه ای در مدیریت خطای پزشکی

* رویکرد به خطاهای پزشکی:

خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار داد. دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی[1] به خطا و دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی[2] به خطا. در این دو رویکرد، نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا و همچنین نحوه مدیریت خطا، با یکدیگر متفاوت است.

 

1- رویکرد فردی:

به طور معمول برخورد اولیه با یک خطا، پیدا کردن فرد خطا کار و سرزنش کردن وی است. چنین رویکردی با تأکید بر این اصل که هر فردی به تنهایی پاسخگوی عمل خویش است، دارای سابقه ای طولانی در دنیای طبابت می باشد. بر اساس چنین استدلالی، در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی، بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن، تنها فرد پاسخگو جراح و در صورت رخ دادن هر گونه اشتباه در مصرف داروی بیماران تنها کسی که مؤاخذه می شود، پرستار خواهد بود. در واقع در رویکرد سنتی یا فردی، تمامی تلاش ها برای کاهش خطا بر افراد و اقدام اشتباه صورت گرفته متمرکز است و برای بهبود عملکرد افراد از روش هایی مانند آموزش اجباری، هشدار، وضع قوانین و تعیین مجازات برای فرد خطاکار، استفاده می شود.

با این وجود، رویکرد فوق دارای مشکلات متعددی می باشد. در چنین رویکردی این واقعیت که مراقبت سلامت ارائه شده نه توسط یک فرد (پزشک، پرستار و ...) بلکه توسط گروهی از افراد و در یک نظام مراقبت سلامت پیچیده صورت می گیرد، نادیده گرفته می شود. این در حالیست که تنها یک بررسی ساده بر روی الگوی خطاهای پیش آمده، مؤید این مطلب است که می توان با ارزیابی خطاهای موجود در نظام سلامت، راهبردهای مؤثرتری جهت کاهش میزان خطا و ارتقاء کیفیت مراقبت های سلامت ارائه داد.

رویکرد فردی به خطا، رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد آن (فرد خطاکار) کاملاً مشخص است. اما آیا نتیجه چنین رویکردی در جلوگیری از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟اغلب اینطور تصور می شود که با سرزنش و توبیخ فرد خاطی و در نهایت با کنار گذاشتن وی، دیگر اشتباهی رخ نمی دهد. در حالیکه این گونه نبوده و همان خطا بارها تکرار خواهد شد. چرا که خطاهای صورت گرفته،متأثر از چندین عامل می باشند و سرزنش افراد خاطی و حتی کنار گذاشتن آنان، هیچگونه تغییری در این عوامل نمی دهد.

در یک سیستم علاوه بر افراد، عوامل متعددی وجود دارند که بر یکدیگر تأثیر می گذارند. طبق تعریف، سیستم مجموعه ای از عناصر مستقل است که برای رسیدن به یک هدف مشترک با یکدیگر تعامل دارند. این عناصر می توانند انسانی و یا غیر انسانی (تجهیزات، تکنولوژی، زیر ساخت ها و ...) باشند. عناصر درون یک سیستم همانند یک چرخه به هم متصلند. در این میان انسان به عنوان جزئی از یک سیستم، معمولاً در آخرین سطح چرخه قرار گرفته و در واقع عملگر نهایی سیستم است، نه علت ریشه ای[3] خطا. بدین ترتیب، تا هنگامی که علل ریشه ای خطا شناسایی نشده و بر طرف نشوند، آن خطا مکرراً توسط یک فرد خاص و یا هر فرد دیگری که جایگزین وی شود، تکرار خواهد شد.

2- رویکرد سیستمی:

در این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار، به خطاها به عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد، نگریسته می شود. در واقع بر خلاف رویکرد فردی به خطا که منحصر به یافتن فرد خطاکار و مجازات وی می باشد، رویکرد سیستمی کوششی در جهت تغییر سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن کم شود. برای این منظور، باید به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای تأثیر گذار بر پیدایش خطا در داخل سیستم پرداخت.

درون هر سیستم، نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمی شوند. بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که نقص های موجود در قسمت های مختلف سیستم، به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند. در واقع، حوادث بزرگ غالباً نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد موجود در سیستم می باشند که توانسته اند از سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر گرفته شده، عبور نمایند. توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در عوامل سازمانی، تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی[4] تشبیه کرده اند.

بدین ترتیب، هنگامی که یک رخداد نامطلوب اتفاق می افتد، مهم این نیست که دریابیم چه کسی مرتکب اشتباه شده است، بلکه باید بررسی کنیم علت شکست مکانیسم های دفاعی در برابر پیدایش خطا چه بوده است.

 

* تحلیل علل ریشه ای[5] خطاهای پزشکی:

تحلیل علل ریشه ای خطاهای پزشکی فرآیندی است که طی آن عوامل اصلی یا علّی که منجر به وقوع یک رخداد هشدار دهنده یا حادثه ای ناگوار (اعم از مرگ، واکنش دارویی و ...) شده اند، شناسایی می شوند. در این تحلیل به جای پرداختن به عملکرد افراد، در درجه اول بر سیستم ها و فرآیندهای موجود در آنها تأکید می شود. بدین صورت که از برخی علل خاص در فرآیندهای بالینی که منجر به ایجاد خطا شده اند به سوی علل مشترک در فرآیندهای سازمانی پیش رفته، اصلاحات بالقوه در این فرآیندها و سیستم ها را که می توان برای کاهش احتمال چنین خطاهایی در آینده اعمال نمود، شناسایی می کند.

به عبارت دیگر، تحلیل علل ریشه ای خطا تکنیکی است که به ما اجازه می دهد تا علل اصلی یا اولیه خطاهای پزشکی را پیدا کنیم و با حذف و اصلاح آنها، احتمال وقوع مجدد خطا را کاهش دهیم. با کمک این تکینک می توان عواملی را که بیمار را در معرض خطر قرار می دهند، شناسایی کرد. این عوامل را می توان در سه گروه عوامل سازمانی[6]، عوامل تکنیکی[7] و عوامل انسانی[8] طبقه بندی کرد.

 

1- عوامل سازمانی:

در بخش های مختلف یک سازمان، عوامل متعددی را می توان یافت که به عنوان علل ریشه ای در ایجاد خطا نقش دارند. این مشکلات را می توان در هر یک از اجزای سازمان مانند استانداردها، روش های اجرایی، تصمیمات و اولویت های سازمانی، فرهنگ سازمانی و نحوه انتقال دانش به کارکنان جستجو کرد.

 

2- عوامل تکنیکی:

اجزای فیزیکی یک سیستم مانند تجهیزات و تأسیسات به کار رفته در سیستم، نرم افزارهای مورد استفاده، مواد مورد نیاز و حتی بر چسب روی وسایل، به عنوان عوامل تکنیکی می توانند در ایجاد خطا مؤثر باشند.

 

3- عوامل انسانی:

پژوهشگران، مشخص نمودن عوامل انسانی ایجاد کننده خطا را مستلزم مطالعه بر روی تعاملات موجود میان انسان ها با ابزار و لوازم مورد استفاده ایشان و با محیطی که در آن به کار و فعالیت مشغولند، می دانند.

روان شناسان شناختی[9] پس از سالها مطالعه بر روی این موضوع که انسان ها چرا و چگونه خطا می کنند، تئوری شناختی را مطرح کردند. در این تئوری برای عملکرد ذهنی انسان، دو جنبه اصلی در نظر گرفته می شود. جنبه خودکار[10] و جنبه حل مسأله ای[11].

در جنبه خودکار، عملکرد ذهنی انسان به صورتی سریع و بدون تلاش چندانی صورت می گیرد. انسان در این جنبه از عملکرد ذهنی خود پس از آنکه وظیفه ای را چندین بار انجام داده و آن وظیفه جزئی از جنبه خودکار ذهن وی شده، برای انجام آن کار تفکر نمی کند و عمل وی به صورت ناخودآگاه انجام می شود.

 

همانطور که پیش از این نیز اشاره شد، خطاهای صورت گرفته در عملکرد خودکار انسان را خطای اجرایی می نامند و این گونه خطاها را به دو جزء خطاهای قابل مشاهده و غیر قابل مشاهده تقسیم می کنند. علت این خطاها در اکثر مواقع، حواس پرتی یا عدم توجه کافی به دنبال خستگی زیاد، بی خوابی، عصبانیت، بیماری، مصرف الکل، مشغولیت ذهنی زیاد و ... می باشد. به گونه ای که با رفع علل فوق احتمال وقوع چنین خطاهایی بسیار کمتر خواهد شد.

 

جنبه حل مسأله ای ذهن انسان بر خلاف جنبه خودکار، فرآیندی خودآگاه و کنترل شده و نیازمند تمرکز ذهنی بالایی می باشد. در این جنبه از تفکر، انسان برای تصمیم گیری در مورد انجام یک کار، ابتدا باید اطلاعات مورد نیاز خود را جمع آوری کند و پس از آن، اطلاعات بدست آمده را با دانش ذخیره ای خود مقایسه نماید.

همانطور که پیش از این نیز اشاره شد. خطاهایی را که در فرآیند حل مسأله رخ می دهند، خطای برنامه ریزی یا اشتباه می نامند. علت چنین خطاهایی معمولاً کمبود مهارت، ارزیابی نادرست موقعیت، بکارگیری نابجای قوانین و نقص در پایه دانش افراد (خصوصاً هنگام مواجه شدن با موقعیت های ناآشنا که برای آن یک راه حل نوشته شده وجود ندارد) می باشد.

 

 

عملکرد ذهنی

جنبه حل مسأله ای

جنبه خودکار

قوانین موجود

مهارت افراد

دانش افراد

[1] Person approach

[2] System approach

[3] Root cause

[4] Swiss cheese model

[5] Root cause analysis

[6] Organizational factors

[7] Technical factors

[8] Human factors

[9] Cognitive

[10] Automatic

[11] Problem solving
+ نوشته شده در  چهارشنبه پانزدهم شهریور 1385ساعت 22:27  توسط دکتر ناصر محمدی