تعاریف خطا در مدیریت خطای پزشکی

*انواع خطاهای پزشکی:
طبق تعریف Reason در سال 1992، خطا عبارتست از شکست در توالی طرح ریزی شده فعالیت های فکری و فیزیکی برای رسیدن به پیامد مورد نظر، هنگامی که نتوان این شکست را به شانس مرتبط نمود. در واقع خطا عبارتست از عدم دستیابی یک فعالیت برنامه ریزی شده به نتیجه دلخواه (خطاهای اجرایی)[1] و یا برنامه ریزی نادرست برای دستیابی به یک هدف (خطاهای برنامه ریزی[2] یا اشتباه[3]). بر این اساس می توان خطاها را به دو گروه عمده تقسیم نمود:
1- خطای اجرایی: هنگامی که اقدامات صورت گرفته برای دستیابی به یک هدف، طبق برنامه ریزی اولیه نباشد یا به عبارت دیگر، هنگامی که یک برنامه ریزی صحیح به درستی انجام نشود، خطای اجرایی رخ خواهد داد.

خطاهای اجرایی را می توان به دو دسته تقسیم کرد:
خطای قابل مشاهده[4]: گروهی از خطاهای اجرایی را که می توان با مشاهده تشخیص داد، در این گروه جای می گیرند، به عنوان مثال، اتصال نادرست مخزن گاز NO2 استنشاقی به جای اکسیژن به بیمار یک خطای مشاهده است.
خطای غیر قابل مشاهده[5]: این گونه از خطاهای اجرایی با مشاهده قابل تشخیص نمی باشند. به عنوان مثال، به یاد نیاوردن نحوه تنظیم دستگاه تنفس مصنوعی[6] یک خطای غیر قابل مشاهده است.
2- خطای برنامه ریزی یا اشتباه = این گونه از خطاها هنگامی رخ می دهند که اقدامات انجام شده طبق برنامه صورت گرفته اما به علت اشتباه بودن برنامه ریزی اولیه، پیامد مورد نظر حاصل نشده است. به عنوان مثال، هنگامی که به علت تشخیص اشتباه، داروی نامناسبی برای بیمار تجویز می شود، به دلیل نادرست بودن برنامه اولیه برای درمان، حتی در صورتیکه بیمار داروی تجویز شده را مطابق دستور پزشک مصرف کند، بهبودی حاصل نخواهد شد.
خطا
خطای اجرایی
خطای برنامه ریزی
خطای غیر قابل مشاهده
خطای قابل مشاهده







در یک تقسیم بندی دیگر، خطاها را بر اساس نحوه مشارکت انسان در ایجاد آن، به دو دسته خطاهای آشکار[7] و خطاهای نهفته[8] تقسیم می کنند.
خطای آشکار: این گونه خطاها توسط عملگرهای[9] خط مقدم (پزشک، پرستار و ...) رخ می دهند و اثرات آنها سریعاً مشخص می شود.
خطای نهفته= خطاهای نهفته از کنترل مستقیم عملگر خارجند. این خطاها شامل مواردی مانند طراحی ضعیف، نصب نادرست تجهیزات، نگهداری نامناسب وسایل، تصمیمات مدیریتی غلط و ضعف ساختاری در سازمان ها می باشند. اثرات این گونه خطاها با تأخیر نمایان می شود و می توان آنها را دارای اثر تأخیری دانست.


خطا
خطای نهفته
خطای آشکار

خطاهای نهفته بزرگترین تهدید برای امنیت یک سیستم پیچیده می باشند، چرا که اغلب ناشناخته می مانند و می توانند انواع مختلفی از خطاهای آشکار را ایجاد کنند. علاوه بر آن شناسایی خطاهای نهفته برای افرادی که درون سیستم مشغول به کار هستند مشکل است، زیرا این گونه خطاها در طراحی فرآیند های موجود در برنامه های کامپیوتری یا مدیریت سازمانی نهفته اند و افراد به این نقص های موجود در طراحی سیستم عادت کرده اند.
از طرف دیگر، رویکرد رایج به خطا اغلب بر حذف خطای آشکار با تنبیه و توبیخ افراد خطا کار متمرکز است. این رویکرد شیوه صحیحی برای پیشگیری از خطا نیست. چرا که شکست سیستم های بزرگ اغلب نتیجه خطاهای نهفته ایست که به طور همزمان در یک مسیر پیش بینی نشده رخ داده اند. در چنین شرایطی تلاش برای حذف یا پیشگیری از خطاهای آشکار به تنهایی امنیت سیستم را تضمین نمی کند. بلکه تمرکز صرف بر روی خطاهای آشکار، به خطاهای نهفته این امکان را می دهد که به طور مخفیانه به تخریب سیستم بپردازند.

*انواع رخدادهای ناشی از خطا:
رخدادهای ناخواسته ای که به دنبال وقوع خطا رخ می دهند را می توان به سه گروه تقسیم کرد:
1- رخداد ناگوار[10] یا رخداد هشدار دهنده [11] = این گونه رخدادها در اغلب موارد فاجعه آمیز[12] بوده و باعث وقوع مرگ یا رسیدن آسیب جدی به بیمار (مانند معلولیت دائمی، ناتوانی و ...) می شوند.
به عنوان مثال هنگامی که پرستار اتاق عمل فراموش می کند گازهای استریل درون حلق کودکی را که تحت عمل جراحی آدنکتومی قرار گرفته است خارج کند و در نتیجه راه هوایی کودک مسدود شده و فوت می کند یک رخداد ناگوار فاجعه آمیز رخ داده است.
2- رخداد قریب الوقوع[13]= هرگاه با شناسایی به موقع و تصحیح خطا، از وقوع آسیب جلوگیری شود، پیشامد رخ داده را قریب الوقوع می نامند.
در مثال قبل اگر پرستار به موقع متوجه اشتباه خود شده، گازها را از حلق کودک خارج کند و کودک از مرگ نجات پیدا کند یک رخداد قریب الوقوع رخ داده است.
3- رخداد بدون آسیب[14] = پیشامدهایی که بصورت بالقوه توانایی آسیب رساندن به بیمار را دارند ولی به علت خوش شانسی و یا مقاومت فیزیولوژیک بدن بیمار، باعث آسیب به بیمار نمی شوند را رخداد بدون آسیب می نامند.
به عنوان مثال اگر در بیماری که تا به حال پنی سیلین دریافت نکرده، به هر دلیلی تست حساسیت به پنی سیلین قبل از تزریق آن به بیمار انجام نشود ولی بیمار از روی خوش شانسی به پنی سیلین حساسیت نداشته و پس از تزریق آن دچار شوک آنافیلاکسی نشود، یک رخداد بدون آسیب اتفاق افتاده است.
خطا
رخداد
بدون آسیب
رخداد ناگوار یا
هشدار دهنده
رخداد
قریب الوقوع





*رخدادهای نامطلوب[15] و انواع آن:
هر گاه به دنبال انجام مداخلات تشخیصی یا درمانی آسیبی به بیمار برسد و این آسیب در نتیجه بیماری زمینه ای وی نبوده باشد، پیشامد رخ داده را رخداد نامطلوب می نامند. در واقع بدون انجام مداخلات پزشکی، هیچ بیماری دچار رخداد نامطلوب نمی شود.
با وجود اینکه برخی از رخدادهای نامطلوب در اثر عوامل اجتناب ناپذیری مانند عوارض جانبی داروها رخ می دهند، اکثر رخدادهای نامطلوب به علت خطاهای پزشکی ایجاد می شوند و با شناسایی و برطرف نمودن به موقع خطا، می توان از وقوع آنها جلوگیری کرد. به این دسته از رخدادهای نامطلوب، رخداد نامطلوب قابل پیشگیری[16] می گویند.


________________________________________
[1] Error Of Execution
[2] Error Of Planning
[3] Mistake
[4] Slip
[5] Lapse
[6] ventilator
[7] Active Error
[8] Latent Error
[9] Operator
[10] Misadventure
[11] Sentinel Event
[12] Catastrophic
[13] Near Miss Event
[14] No harm Event
[15] Adverse Events
[16] Preventable Adverse Event
+ نوشته شده در چهارشنبه پانزدهم شهریور 1385ساعت 22:28 توسط دکتر ناصر محمدی (بلاگفا)