رویکرد نظام مند به خطای پزشکی

رویکرد نظام مند به خطای پزشکی بعنوان یک استراتژی در بهبود اثربخشی خدمات سلامت
اپیدمیولوژی خطای پزشکی
 

خطاهای پزشکی در تمام دنیا یکی از چالشهای مهمی است که نظام سلامت همه کشورها با آن دست به گریبانند طبق گزارشی که در سال 2000 از خطا های پزشکی در آمریکا منتشر شد، اعلام شد که در بیمارستان نهال امریکا سالانه بین 98000- 44000 نفر می میرند (1)و این آمار حرکتهای جدی را برای جلوگیری از مرگ و میر ها و ناتوانی های قابل پیشگیری که در اثر خطاهای انسانی بوجود می آیند را به دنبال داشت. در این قسمت سعی کرده ایم که آماری که از خطاهای مربوط به بیهوشی تهیه شده است را جمع آوری کنیم تا بتوانیم شایعترین موارد آسیب به بیماران در فرآیند بیهوشی را شناسایی کنیم.

در یک مطالعه پیمایشی که در کانادا از متخصصین بیهوشی به عمل آمد از 687 نفری که پرسشنامه های ارسالی پاسخ دادند، 85 درصد عنوان کردند که حداقل یک اشتباه در طول مدت طبابت خود انجام داده­اند که 98 درصد این موارد عواقب چندان جدی ای به دنبال نداشته است و 4 مورد مرگ نیز گزارش شده است. شایعترین خطای ذکر شده تزریق شل کننده های عضلانی به جای داروهای به هوش آورنده است و شایعترین علل آن جابجا شدن سرنگ ها (%4/70) و شناسایی اشتباه برچسب دارو (%8/46) هستند(2). %9/97 متخصصین عنوان کردند که نوشته روی برچسب را «معمولاً» می خوانند ولی در عین حال رنگ برچسب نیز فاکتور بسیار مهمی است.

مطالعه دیگری در سال 1978 انجام شد که هدف آن بررسی شایعترین الگوهای خطا در بیهوشی بود که منجر به رویدادهای ناگوار می شوند(3). در این مطالعه 47 مصاحبه با پرسنل اتاق عمل و رزیدنت های بیهوشی انجام شد و 359 حادثه قابل پیشگیریثبت شد. اغلب حادثه ها (%85) بر اثر خطاهای انسانی بوده است.

مشکلات واضح دستگاههای و تجهیزات تنها در %14 موارد وجود داشت ولی تنظیم اشتباه دستگاهها در بیشتر خطاهای انسانی دیده می شد. شایعترین عواملی که باعث ایجاد خطاهای انسانی شده بود عبارتند از: تجربه ناکافی افراد، عدم آشنایی مناسب با دستگاهها و عدم آشنایی مناسب با فرآیند جراحی.

در مطالعه ای که در سال 84 با روشی مشابه انجام شد(4) شایعترین علل پیامدهای ناگوار در بیهوشی به این ترتیب اعلام شد: 1- قطع چرخه تنفسی حین عمل 2- جابجا شدن سرنگ ها 3- اشتباه در کنترل جریان گاز و 4- تمام شدن مخزن گازهای تنفسی. تنها %4 از پیامدهای ناگوار بر اثر ایراد در دستگاهها و تجهیزات بود و بقیه موارد بر اثر خطاهای انسانی بوجود آمده بود.

 در یک مطالعه دیگر در کانادا(5) موارد خطاهای بیهوشی منجربه شکایت ثبت شده از سال 1998 تا 2002 بررسی شد که در آن خطاهای دارویی در رتبه اول بود. در این مطالعه که 232 مورد را بررسی کرده بود خطاهای دارویی شامل تأخیر در تجویز دارو، تجویز داروی اشتباه، دوزاژ اشتباه و اشتباه  در پایش بیمار بود که 120 مورد از 232 مورد را تشکیل می داد. رتبه دوم مربوط به خطاهای عملکردی (Performance) بود که 61 مورد را تشکیل می داد و عبارت بود از: اشتباه در شناسایی بیمار، تجویز دارو به محلی غیر از محل مورد، نظر جسم خارجی، اشتباه در انجام فرآیند بیهوشی، نقص دستگاه و اشتباه در پایش بیمار. شکایات ثبت شده دیگر به ترتیب شامل اشتباهات تشخیصی، عدم برقراری صحیح ارتباط با بیمار یا همراهان او، مشکلات مدیریتی و مسائل اخلاقی بود.

در مطالعه مشابهی که در آمریکا توسط "چنی" (Cheney) در سال 1999 و در جامعه بیهوشی آمریکا(American Society of Anesthetists) انجام شد(6)، از بین بیش از 4000 شکایتی که در پایگاه داده ای مربوطه ثبت شده بود، اولین رتبه در شکایات، مربوط به قطع جریان تنفس بود که منجر به آسیب مغزی یا مرگ شده اند و عمده ترین عوامل آن عبارت بود از اکسیژن رسانی ناکافی، انتوباسیون داخل مری و بروز مشکل در لوله گذاری داخل تراشه(در نتیجه طولانی شدن زمان انتوباسیون).

در مورد حوادث ناگوار ناشی از بی حسی موضعی نیز مطالعاتی انجام شده است که از جمله میتوان به بررسی متون بین سالهای 1906 و 1994 توسط واندرملن و همکاران(Vandermeulen et al) انجام شد اشاره کرد(7). در این مطالعه 61 مورد هماتوم نخاعی که در اثر بی حسی نخاعی یا اپیدورال به وجود آمده بود بررسی شد. در 42 مورد از 61 مورد(68%) اختلالات انعقادی وجود داشت و کلا" در 53 مورد(87%) اختلال انعقادی یا مشکل در جاگذاری سوزن وجود داشته است.

1)     Adverse health events in Minnesota. Public report. Second annual, Feb 2006.08.29

2)     Orser B.A.,R.J.chen,et al. (2001). Medication errors in anesthetic practice: a surrey of 687 practitioners. Canadian Journal of Anesthesia 48(2): 139-46.

3)     Cooper J.B, R.s. Newbower, et al. (1978).Preventable anesthesia mishaps:

A study of human factors. Anesthesiology 49(6): 399-406.

4)     Cooper J.B,R.S.Newbower, et al.(1984). An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 60(34-42)

5)     Orser B.A, Byrick R. Anesthesia- related medication error: time to take action. CAN J ANESTH 2004, 51:8, P759- 760

6)     Studies of errors and adverse events in health care: the nature and scale of the problem. Available at:

www.fleshandbones.com/readingroom

7) Wedel D.J .neurologic complications of spinal and epidural anesthesia . Rochester, Minnesota
 

دکتر ناصر محمدی