کمبود اعتبار، کیفیت و کمیت خدمات درمانی را کاهش داده است

تبدیل بیمه ها به شبه بیمه

سرمایه ، مریم بابایی: افزایش 92 درصدی ضریب نفوذ بیمه های درمانی در کشور، قرار گرفتن بیش از یک میلیون و 450 هزار نفر تحت پوشش بیمه درمان ایرانیان، افزایش چهار برابری تعداد بیمه شدگان اجتماعی روستایی و عشایر، پوشش بیمه ای ناباروری، رسیدن تعداد داروهای تحت پوشش بیمه به 1807 قلم، قرار گرفتن جراحی ها، پروتز و ارتودنسی زیر پوشش بیمه دندانپزشکی و آخرین آنها که چند روز پیش اعلام شد یعنی پرداخت کمک هزینه آزمایش های ژنتیک توسط وزارت رفاه در مقابل اخباری مانند وزارت بهداشت به دلیل بدهی بیمه ها در اداره بیمارستان ها با مشکل روبه روست»، سازمان های بیمه گر پاسخگوی تعهدات خود به بیمه شدگان نیستند»، سازمان های بیمه گر به جیب خودشان بیشتر فکر می کنند تا سلامتی مردم»، خودداری بیمارستان ها از پذیرش بیماران تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی به دلیل بدهی بیمه ها به بیمارستان ها»، خطر کاهش خدمات درمانی داروخانه ها و... خبر هایی است که هر روز در صدر اخبار مربوط به بهداشت، درمان و بیمه قرار می گیرد. وزارت رفاه و تامین اجتماعی و سازمان های متولی بیمه در حالی هر روز تعهدات جدیدی را برعهده می گیرند که به تعهدات قبلی خود به شکل ناقص عمل کرده اند و روزبه روز به بیمه شدگان ناراضی که خدمات بیمه ای را در سطحی نامطلوب دریافت می کنند، افزوده می شود تا جایی که بسیاری از کارشناسان از بی ارزش شدن دفترچه های بیمه ای در پی این افزایش کمیت خبر می دهند.
به گفته آنها مشکلات کنونی بیمه در 15 سال اخیر بی سابقه بوده و در حال تبدیل شدن به چالشی جدی در حوزه بهداشت و درمان است. از طرفی بدقولی های بیمه های خدمات درمانی در پرداخت مطالبات بیمارستان ها، داروخانه ها و مراکز درمانی سبب شده این مراکز در ارائه خدمات به بیماران با مشکل جدی مواجه باشند.این در حالی است که بیش از 90 درصد درآمدهای بیمارستان های دولتی وابسته به سازمان های بیمه گر است و تاخیر در پرداخت مطالبات بیمارستان ها از سوی سازمان های بیمه گر، مشکلات بسیاری را در بخش ارائه خدمات پزشکی برای بیمارستان ها ایجاد می کند.
عباس حاتمی کارشناس امور بیمه و درمان معتقد است: دفترچه های درمانی سازمان های بیمه گر امروز بی ارزش شده و سازمان های مذکور پاسخگوی تعهدات خود به بیمه شدگان نیستند از سوی دیگر کارفرمایان نیز نسبت به سلامت کارگران خود حساس نیستند از این رو بیمه شدگان به گونه ای بی دفاع مانده اند و فاقد تشکیلات منسجم برای پیگیری حقوق صنفی خود هستند، در صورتی که در ایران حق دریافت بیمه از بیمه شدگان بسیار بالاست یعنی
30 درصد حقوق یک کارگر به عنوان حق بیمه دریافت می شود اما خدمات ارائه شده توسط سازمان های بیمه بسیار ناچیز است.»
طبق قانون ماده 90 برنامه چهارم توسعه باید حداقل 70 درصد هزینه های بهداشت و درمان توسط سازمان های بیمه گر پرداخت شود در صورتی که امروز این امر برعکس شده
به گونه ای که 70 درصد هزینه های درمان را مردم پرداخت می کنند. این در حالی است که به دلیل عدم تناسب افزایش حق سرانه درمان بیمار با رشد تعرفه های تشخیصی و درمانی، افزایش قیمت دارو و... این سازمان تا آخرین ماه های سال گذشته با کسری اعتباراتی در حدود 500 میلیارد تومان مواجه بود و سازمان های بیمه گر فقط 30 درصد هزینه های درمان را تقبل می کنند.
700 میلیارد تومان کسری بودجه
کسر95 میلیارد تومان از بودجه مصوب 1388 وزارت رفاه و تامین اجتماعی، سرانه درمان 7000 تومانی، نرخ تورم
2/20 درصدی، تعرفه های بالای پزشکی و بدهی های قبلی بیمه ها به بیمارستان ها و مراکز درمانی با وجود گذشت شش ماه از سال، مسائلی است که نگرانی در مورد کیفیت تعهدات بیمه ای جدید را افزایش می دهد.
مدیر کل بودجه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در این زمینه می گوید: با توجه به بدهی سازمان های بیمه ای به بیمارستان های دولتی، وزارت بهداشت نیز در اداره این بیمارستان ها با مشکل مواجه است.»به گفته دکتر مسعود ابوالحلاج در حال حاضر سازمان های بیمه ای 700 میلیارد تومان کسری بودجه دارند و این کسری بودجه موجب شده تا بیمه ها نتوانند بدهی دو هزار و 500 میلیارد ریالی خود را به بیمارستان های دولتی پرداخت کنند.»
وی اظهار داشت: از طرف دیگر بیمارستان های دولتی حدود دو هزار و
200 میلیارد ریال به شرکت های دارویی بدهکار هستند و مشکلات بسیاری در پرداخت حقوق پرسنل و خرید لوازم و تجهیزات دارند و وزارت بهداشت نیز با مسائل انبوهی دست به گریبان است و نمی تواند در این زمینه کاری کند.»این در شرایطی است که سازمان بیمه خدمات درمانی از طریق 46 هزار مرکز طرف قرارداد شامل بیمارستان ها، پزشکان، داروخانه ها و مراکز پاراکلینیکی تعهد ارائه خدمات به بیش از 39 میلیون نفر از آحاد جامعه را برعهده دارد. مسعود پزشکیان وزیر اسبق بهداشت و درمان و عضو فعلی کمیسیون بهداشت در این باره به سرمایه» می گوید: اعتباراتی که بیمه دارد افراد را به طور مناسب تحت پوشش قرار نمی دهد و مراکزی که این خدمات را ارائه می دهند به شکل مناسبی عمل نمی کنند و کسری بودجه وعدم پرداخت هایی که وجود دارد باعث می شود اعتبار و اعتماد به دفترچه های بیمه از بین برود.»
12میلیون دفترچه بیمه جعلی
از سوی دیگر، مدیران سابق تامین اجتماعی اعلام کردند28میلیون نفر در کشور دفترچه بیمه تامین اجتماعی در اختیار دارند اما 40میلیون نفر از سازمان خدمات درمانی دریافت می کنند . در واقع 12میلیون بیمه شده دارای دفترچه های بیمه جعلی هستند.که به نوبه خود فشار مالی بر منابع محدود سازمان تامین اجتماعی را افزایش می دهد و از کیفیت ارایه خدمات به بیمه شدگان واقعی می کاهد.
نارضایتی بیماران از خدمات بیمه ای
با اینکه بیمه ها تمایل دارند هر روز گروه های جدیدی از بیماران را به لیست بیمه ای خودشان اضافه کنند، گروه های مختلف بیماران از پوشش بیمه ای ناقص و نامناسب بیماری شان گله مندند. اجبار به زیر پوشش بیمه بردن تمام افراد تحت تکفل و خانواده فشار زیادی بر بیماران تحمیل می کند به خصوص برای کسانی که در گروه بیماران خاص قرار می گیرند.
علی همت محمودنژاد رئیس جامعه معلولان کشور درباره کیفیت پوشش بیمه ای معلولان به سرمایه» می گوید: بسیاری از خدمات و وسایل توانبخشی معلولان شامل بیمه نیست و هزینه بسیاری از داروها و آمپول های با قیمت بالا برعهده خود بیمار است. از طرفی فرد معلول برای بیمه شدن موظف به پرداخت حق بیمه برای تمام افراد تحت تکفلش است که این هزینه زیادی را بر آنان تحمیل می کند در صورتی که براساس قانون خدمات توانبخشی و سلامت این خدمات باید به صورت رایگان باشد.»
به گفته او 900هزار نفر از معلولان بیمه خدمات پایه و 350 هزار نفر از آنها بیمه خدمات تکمیلی دارند اما حتی بیمه های تکمیلی هم جوابگوی نیاز معلولان نیستند.
همچنین احمد قویدل مدیر عامل انجمن حمایت از بیماران هموفیلی با بیان اینکه بیمه ها در سطح نامرغوبی خدمات درمانی را برای بیماران تعریف می کنند و خود فرد موظف به پرداخت مابه التفاوت آن با خدمات مرغوب بیمارستان ها است به سرمایه» می گوید: در حوزه هموفیلی دارو های خارجی و گران قیمت موردنیاز بیماران، اقلام ضروری عمل جراحی و خدمات نوین این بیماری تحت پوشش بیمه قرار ندارند و این هزینه ها برعهده خود بیمار است.»او معتقد است حتی در زمینه خدمات نوینی که می تواند باعث کاهش استفاده از داروهای گران شود مطالعه و تحقیقی از طرف بیمه نشده و حمایتی در راستای پیشگیری از تولد بیماران هموفیلی از سوی بیمه ها صورت نمی گیرد.
تبعات منفی تعهدات جدید
به دلیل نارضایتی گروه های مختلف بیماران است که گرچه زیر پوشش بیمه رفتن بسیاری از بیماری ها اقدامی مناسب برای این بیماران به نظر می رسد اما نگرانی از کیفیت نامطلوب خدمات بیمه ای و قرار گرفتن خدمات ابتدایی ساده و اولیه در لیست خدمات تحت پوشش بیمه، سبب می شود بسیاری با تردید به اجرای مناسب این تعهدات و مثمرثمر واقع شدن آن به حال بیماران نگاه کنند. علیرضا مرندی عضو کمیسیون بهداشت مجلس معتقد است: بیمه ها در حالی تعهدات جدیدی را برعهده می گیرند که به تعهدات قبلی شان عمل نکرده اند.» او در این زمینه به سرمایه» می گوید: برعهده گرفتن تعهدات جدید توسط بیمه و وزارت رفاه به قیمت کاهش ارائه خدمات ساده و اولیه به میلیون ها نفر دیگر است.»
مرندی ادامه می دهد: بیمارستان های دولتی در حال ورشکستگی هستند و بیشترین ضرر و سختی در این وضعیت متوجه قشر پایین جامعه می شود و این افراد بیشترین صدمه را می بینند.»مرندی می گوید: انتظار ما از دولت عدالت محور این بود که به وضعیت بیمارستان های دولتی که سروکارش با قشر پایین جامعه است و با جان میلیون ها نفر انسان در ارتباط است، رسیدگی کند. اما عملاً وضع این بیمارستان ها روزبه روز بدتر می شود.»با اینکه در آخرین تغییرات بودجه ای امسال اعتبارات حوزه سلامت و بهداشت افزایش یافت اما به گفته کارشناسان پرداخت هایی که در اواخر سال توسط دولت صورت می گیرد مشکل مردم را حل نمی کند چرا که در طول سال بار اصلی این هزینه ها برعهده خود مردم است.
حسینعلی شهریاری نایب رئیس کمیسیون بهداشت مجلس در این زمینه به سرمایه» می گوید: طبق آخرین اصلاحات بودجه 88، 1500 میلیارد تومان به بودجه حوزه سلامت اضافه شد که بر اساس آن انتظار داشتیم بهبودی در اوضاع بیماران حاصل شود، مثلاً سرانه درمان 12500 تومان باشد اما 800 میلیارد اعتباری که دولت قرار بود از محل فروش کارخانجات تهیه کند و بدهی بیمه ها را بپردازد محقق نشد. هم اکنون وزارت بهداشت و درمان 900 میلیارد تومان کسری بودجه دارد و این بر کیفیت بیمارستان ها و ارائه خدمات به بیماران تاثیر دارد.»
او می گوید: بیمه ها به علت کمبود منابع مالی بدهی شان به بیمارستان ها را پرداخت نمی کنند و به تعهدات شان پایبند نیستند و این وضعیت نامناسبی برای حوزه سلامت به وجود آورده است.»نایب رئیس کمیسیون بهداشت مجلس می گوید: بیمه باید واقعی باشد و دفترچه بیمه ای که به افراد می دهیم باید اعتبار و ارزش داشته باشد چراکه اگر تعهدات بالا رود و اعتبارات کم باشد، موجب نارضایتی مردم می شود.»
بلاتکلیفی سازمان تامین اجتماعی به بیمه شده ها ضربه می زند
به گفته نادعلی الفت پور سرپرست وزارت رفاه و تامین اجتماعی، آمار کل بیمه شدگان تامین اجتماعی سازمان های تحت پوشش وزارت رفاه در حال حاضر بالغ بر 9 میلیون و 860 هزار خانوار است که تا پایان برنامه چهارم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی کشور باید به 10 میلیون خانوار برسد. این در شرایطی است که به گفته کارشناسان بلاتکلیفی سازمان تامین اجتماعی به بیمه شدگان آسیب می زند. عضو کمیسیون اجتماعی مجلس در این زمینه می گوید: وضعیت سازمان تامین اجتماعی، وضعیت خوبی نیست و این بلاتکلیفی به سازمان، بیمه شدگان و منابع تامین اجتماعی ضربه می زند.»
به گفته مقدسی بعد از مصوبه دولت مبنی بر تشکیل معاونت تامین اجتماعی و رفاه و بعد از غیرقانونی اعلام شدن این مصوبه از طرف مجلس در حال حاضر سازمان تامین اجتماعی در بلاتکلیفی به سر می برد.
هادی مقدسی در این زمینه می گوید: سازمان تامین اجتماعی به عنوان یکی از تامین کننده های اصلی و مهم منابع مالی وزارت رفاه محسوب می شود که متاسفانه در سال های اخیر به دلیل عدم مدیریت مناسب منابع مالی، نتوانسته به تعهدات خود عمل کند و خدمات مطلوبی را ارائه دهد.»
شیبانی: اصلاح ساختار حقوقی نظام های بیمه ای
صابر شیبانی کارشناس آمار و تحلیلگر ارشد حوزه های بیمه ای و تامین اجتماعی با بیان اینکه سال ها پیش کارشناسان حوزه بیمه در این زمینه هشدارهایی را داده بودند که افزایش تعهدات با توجه به محدودیت منابع مالی مشکل ساز است به سرمایه» می گوید: با توجه به اینکه ما در واقع در سیستم های حسابداری در حوزه بیمه ای تعهدات بلندمدت را منظور نمی کنیم آثار تقبل تعهدات بلندمدت به مراتب بیشتر است چراکه تعهدات کوتاه مدت با اینکه تبعات منفی دارند اما این تبعات در بودجه و بدهی های سازمان منعکس می شوند.»او ادامه می دهد: سازمان های بیمه ای منابع شان محدود است و این منابع محدود پاسخگوی نیاز های جاری نیست. در مورد سازمان تامین اجتماعی این نکته اهمیت زیادی دارد چرا که برخلاف سازمان های تامین اجتماعی در دنیا این سازمان در کشور ما یک سازمان فراگیر همگانی نیست و تنها اسم آن را دارد چراکه صرفاً شامل بیمه شدگان خودش یعنی مشمولان قانون کار است.»
او معتقد است: سازمان های تامین اجتماعی در کشورهای توسعه یافته درآمدشان حاصل مالیات عمومی است در حالی که در کشور ما درآمدهای این سازمان محدود به درآمدهای بیمه ای و درآمد های سرمایه گذاری بیمه شدگان است. متاسفانه این مشکلی است که از بدو تشکیل این سازمان وجود داشته است.»به گفته او قانونگذار و سیاستگذار فکر می کنند سازمان تامین اجتماعی باید تمام خدمات تامین اجتماعی در کشور را برعهده بگیرد و موظف به ارائه خدمات بلندمدت و کوتاه مدت است. همین موضوع سبب شده در مقاطع مختلف مخصوصاً در سال های اخیر که دولت آرمان های خودش را بر مبنای عدالت خواهی و کاهش فقر و شکاف درآمدی گذاشته یا حداقل به آن وانمود می کند در سیاست ها و شعارهایش همین رویه را دنبال کند و از سازمان تامین اجتماعی به عنوان ابزاری در حوزه تامین اجتماعی برای اجرای سیاست هایش استفاده کند.
شیبانی ادامه می دهد: اثرات این سیاست ها در کوتاه مدت این است که وقتی سازمان کمیت، تعداد و تنوع خدماتش را افزایش می دهد ولی منابع بیمه ای در اختیار ندارد مجبور می شود کیفیت ارائه خدماتش را کاهش دهد تا بتواند منابع لازم برای خدمات جدید را برعهده بگیرد. بنابراین ما در زمان های مختلف شاهد بوده ایم که بسیاری از خدمات و داروهای درمانی از لیست اقلام تحت پوشش بیمه خارج شده اند و این نارضایتی بیمه شدگان را به دنبال داشته است.»
شیبانی علت اصلی این مشکلات را در ابهامات ساختاری سازمان تامین اجتماعی می داند چراکه الان بیمه شده ها نمی دانند این خدمات را دولت باید مستقیماً ارائه دهد یا سازمان های بیمه ای مسوول آن هستند. به گفته او اساساً ساختار سه گانه در ایران کارایی ندارد زیرا بیمه شده ها و کارفرمایان به اندازه دولت در تصمیمات موثر نیستند. در حالی که سازمان تامین اجتماعی باید نهادی باشد که با توجه به وظایفی که برعهده دارد، یعنی ارائه خدمات به بیمه شدگان قانون کار، ذی نفعان این خدمات در سیاست گذاری و خدمات این سازمان دخالت داشته باشند که شامل کارفرمایان، بیمه شدگان و دولت است. وی معتقد است به دلیل اینکه دولت ضامن نهایی این خدمات است این ساختارها باید طوری باشد که هیچ یک از گروه های ذی نفع تحت تاثیر ابزارهای قدرت سیاسی و مصلحت اندیشی مقطعی قرار نگیرند و صرفاً با هدف بیشینه ساختن منافع سازمان که منافع بیمه شدگان است قدم بردارند در حالی که این اتفاق نیفتاده است. با این حال شیبانی معتقد است: در کشورهای در حال توسعه ای مثل ایران ساختارهای سه گانه جواب نمی دهد چراکه دولت با ابزارها و نفوذی که دارد در تصمیم گیری ها دخالت می کند و جریان تصمیم گیری را به نفع خودش هدایت می کند، بنابراین ما نیازمند یکسری قوانین و راهکارهای محکمی هستیم که اجازه مصلحت اندیشی های مقطعی را در این سازمان بیمه ای ندهند.»
او ادامه می دهد: اشکال، بیشتر در ساختارهای قانونی است که جنبه حقوقی دارد و لازم است قدرت بیشتر در این سازمان بیمه ای به ذی نفعان اصلی داده شود و نباید به رغم اینکه منافع متعلق به کس دیگری است قدرت در دست گروه های درونی و بیرونی دولتی باشد.»او در پایان می گوید: دولت تنها زمانی از طریق بودجه در این سازمان مشارکت کرده که تکالیف مازادی برای این سازمان ایجاد کرده است.»شیبانی در پایان می گوید: ما هر موقع بتوانیم محدودیت هایی را برای ورود و مداخله در حوزه وظایف و اختیارات این سازمان اعمال کنیم، کارایی این سازمان بالا می رود.»
با این شرایط بسیاری از کارشناسان حوزه بهداشت و درمان دوگانگی ایجاد شده در ساختار بهداشت و درمان، یعنی اینکه بودجه دست وزارت رفاه است و خدمات را وزارت بهداشت ارائه می دهد، را علت اصلی مشکلات پیش آمده در حوزه درمان و بیمه ها می دانند و بحث های کارشناسی که اخیراً در این خصوص مطرح است حکایت از زیر نظر وزارت بهداشت قرار گرفتن بیمه ها دارد. با این حال به نظر می رسد این راه حل در واقع پاک کردن صورت مساله ای است که در حال تبدیل شدن به یک بحران و چالش جدی در حوزه درمان و بیمه ها است که با سلامت میلیون ها انسان ارتباط دارد.