برنامه ایمن سازی کودکان با توجه به شرایط اپیدمیولوژیک کشور 

بیماریها وعلائم اختصاری واکسنهای برنامه گسترش ایمن سازی.

جدول ایمن سازی کودکانی که ازیکسالگی تا 6سالگی دروقت مقرر مراجعه ننموده اند.

جدول ایمن سازی افراد7تا 18 ساله که در وقت مقرر مراجعه  نکرده اند

ایمن سازی زنان سنین باروری  ( 49- 15ساله) بدون سابقه ایمن سازی با واکسن دوگانه ویژه بزرگسالان ایمن سازی علیه بیماری «هپاتیت ب» برای گروه های پر خطر

برنامه واکسیناسیون هاری

واکسیناسیون کامل 5 نوبتی

  واکسیناسیون ناقص

  نکات مهم

  تعاریف گروههای سنی

با توجه به اهمیت تکمیل واکسیناسیون در زمان مقرر ، چنانچه کودکی به موقع در زیر یک سال برای در یافت واکسنهای خود مراجعه ننماید ، برای رساندن هرچه سریعتر فرد به زمان معمول واکسیناسیون تنظیم زمان مراجعه واکسنهای سه گانه ، پولیو و هپاتیت ب در سه نوبت بشرح ذیل خواهد بود :

1- حداقل فاصله بین نوبت  واکسن های سه گانه یک ماه
2- حداقل فاصله بین نوبت واکسنهای فلج اطفال یک ماه
3- حداقل فاصله بین نوبت اول و دوم هپاتیت ب یک ماه
4- حداقل فاصله بین نوبت دوم و سوم هپاتیت ب یک ماه
 

1.بعد از 6سال تمام (6سال و11ماه و29روز) تزریق واکسن سه گانه ممنوع است وباید از واکسن دوگانه ویژه بزرگسالان استفاده شود.

2.درصورتیکه سن کودک هنگام تزریق یادآور اول سه گانه و فلج اطفال ،چهارسال یا بیشتر باشد ،یادآور دوم لزومی ندارد.

3.پس از آخرین نوبت واکسن سه گانه بایستی واکسن دوگانه ویژه بزرگسالان هر 10 سال یکبار تکرار شود.

4.چنانچه سن کودک هنگام تزریق نوبت اول MMR بین 4-6 سالگی باشد،نوبت دوم بایستی 6 ماه تا یکسال بعد از نوبت اول تزریق گردد.

5.بعد ازیکسالگی قبل از تلقیح ب.ث.ژ بایستی تست مانتو انجام شود ودر صورت منفی بودن ،ب.ث.ژ تلقیح گردد.

6.کسانیکه بدنبال تزریق ب.ث.ژ اسکار نداشته اند نیاز به تزریق مجدد ب.ث.ژ ندارند

برنامه واکسیناسیون هاری
الف : پس از مواجه (Post exposure) :جهت افرادی است  که به هر نحو مورد گزش حیوانات قرار می گیرند و توسط آنها مجروح می شوند  که خود به دو شکل کامل و ناقص انجام می شود .

واکسیناسیون کامل 5 نوبتی : جهت افرادی که حیوان مهاجم  از نظر هاری مثبت بوده یا متواری شده باشد و یا در صورتی که حیوان مهاجم ُگ یا گربه است حداکثر ده روز پس از گاز گرفتن حیوان مزبور از بین برود و یا علائم هاری را نشان دهد که پنج نوبت واکسن در روزهای صفر -3-7-14-30 تزریق می شود.

واکسیناسیون ناقص :جهت افرادی که حیوان مهاجم  از نظر هاری منفی بوده و یا در صورتی که سگ یا گربه است تا 10 روز پس از گاز کرفتن سالم بماند که سه نوبت در روزهای صفر -3و7 تزریق می گردد.

ب : قبل از مواجهه : (Preexposure)- که به منظور ایمن سازی افرادی که بیشتر در معرض خطر ابتلا به هاری قرار دارند (گروههای پر خطر انجام می شود. این افراد عبارتند از :دامپزشکان ، تکنسین ها و کاردانهای دامپزشکی ، کارکنان و بازرسان گوشت در کشتارگاه ها ، شکارچیان شکاربانان حفاظت محیط زیست و پرسنل مسئول هاری در مراکز بهداشت و کارکنان آزمایشگاههایی که با ویروس هاری سروکار دارند و دانشجویان رده های مختلف دامپزشکی و .........که به دو صورت در روزهای صفر -7- 21 -یا 28 و یا صفر -28 و 56 تزریق میگردد.
 

نکات مهم :

1- شروع برنامه ایمن سازی کودکان نارس (کمتر از 37 هفته )با وزن بیش از 2000 گرم همانند جدول ایمن سازی عادی است .

2- نوزادان نارس با وزن تولد کمتر از 2000 گرم بایستی چهار نوبت واکسن  هپاتیت  ب در زمانهای بدو تولد - یک - دو وشش ماهگی دریافت کنند . ولی چنانچه این نوزادان بعد از یکماهگی برای دریافت اولین نوبت واکسن مراجعه نمایندبدون توجه به وزن تولد برنامه ایمنسازی همانند سایر کودکان خواهد بود.

3- واکسیناسیون شیرخورانی که در نوزادی تعویض خون شده اند یا خون وفراورده های خونی دریافت کرده اند ، باید مطابق جدول ایمن سازی انجام شود.

4-واکسیناسیون شیرخورانی که در نوزادی به هر علت دچار زردی شده اند ، باید مطابق جدول ایمن سازی انجام شود .

5- در افراد مبتلا به هموفیلی و بیماریهای خونریزی دهنده کلیه واکسنهای تزریقی بایستی  زیر نظر پزشک انجام گیرد .

6- سو تغذیه نه تنها مانعی برای ایمن سازی نیست ، بلکه ایمن سازی بموقع کودکان مبتلا به سوء تغذیه لازم است .

7-شل بودن مدفوع ویا سرماخوردگی و تب مختصر مانع ایمنسازی نیست .

8 - برنامه زمان بندی دریافت واکسن در افرادی که تزریق مکرر خون دارند ( مانند بیماران مبتلا به تالاسمی ) مطابق جدول روتین می باشد.

9- در صورتیکه واکسن های زنده ویروسی بطور همزمان مورد استفاده قرار نگیرد ، باید بین آنها حداقل یک ماه فاصله باشد.

10- در صورت تزریق گاماگلوبولین عضلانی به کودکان فاصله تجویز واکسن های ویروسی زنده ضعیف شده (به جز واکسن پولیو خوراکی و تب زرد ) ، با گاماگلوبولین وفرآورده های خونی حداقل 3 ماه و در مورد گاما گلوبولین وریدی حداقل شش ماه خواهد بود .

11- چنانچه بین دو هفته بعد از تلقیح واکسن های زنده ویروسی ( بجز واکسن پولیو خوراکی و تب زرد ) به هر علت گاماگلوبولین عضلانی و فرآورده های خونی تزریق شود، باید پس از سه ماه ودر صورت  گاماگلوبولین وریدی پس از شش ماه این واکسن ها تکرار شود ( در مورد تزریق حجمهای زیاد گاماگلوبولین ممکن است با نظر پزشک این حداقل زمان افزایش یابد ).

12-برای گروههای سیار در مناطق کوهستانی و یا صعب العبور فاصله واکسیناسیون سه گانه ، فلج اطفال ونوبتهای اول و دوم   هپاتیت ب   را به یکماه تقلیل داد.
13- در صورت فقدان کارت ایمن سازی یا سابقه  معتبر ایمن سازی ، پس از بررسی کامل و دقیق از جمله حافظه مادر در صورت ایمنسازی ادامه یابد .

14- ملاک سابقه معتبر واکسیناسیون سند معتبری است که نشان دهنده واکسیناسیون فرد باشد از قبیل کارت واکسیناسیون  ، ثبت در دفاتر مراکز بهداشتی درمانی ، خانه های بهداشت ، تیم های سیار و گواهی پزشک .

15- در زنان حامله استفاده از واکسنهای ویروسی زنده ( به جز پولیو و تب زرد ) ممنوع است بجز مواردی که خطر ابتلا به بیماری بر عوارض آن غالب باشد.

16- در صورتیکه مابین دزهای یک واکسن فاصله ای بیش از مقدار توصیه شده باشد نیازی به شروع مجدد سری واکسیناسیون از ابتدا تجویز در اضافی نیست و بایستی برنامه ایمنسازی رادر هر زمان ادامه داد.

 17- از تزریق واکسنها در ناحیه سرین به دلیل احتمال آسیب به عصب سیاتیک و یا کاهش اثر بخشی واکسن به علت بافت چربی زیاد آن ناحیه بایستی خودداری نمود.

18- در کودکان کوچکتر از دو سال تزریق واکسن در ناحیه قدامی خارجی ران و در افراد بالاتر از دو سال تزریق در عضله دلتوئید صورت می گیرد.

19- در افراد بالای دو سال چنانچه حجم عضله دلتوئید کم باشد تزریق در ناحیه قدامی خارجی ران صورت میگیرد.

20- اگر لازم باشد در یک جلسه واکسیناسیون بیش از یک نوع واکسن تزریق شودباید در محل های جداگانه (حداقل بفاصله 5/2 سانتیمتر )و یا در دو سمت انجام شود.

21- محل تزریق زیر جلدی واکسنها همان محلهایی است که تزریق عضلانی انجام می گیرد.

22- واکسن BCG باید در حد فاصل یک سوم فوقانی  و دو سوم تحتانی بازو تزریق گردد.

23 - در افراد مبتلا به ایدز فقط واکسن ب ث ژ منع استفاده دارد واستفادازسایرواکسن های برنامه گسترش ایمنسازی بلاما نع است

24- کسا نی که درسن سه ماهگی و بالاتر واکسن ب ث ژ دریافت نموده اند و در غرض 72 ساعت در محل تزریق واکسن واکنش نشان داده اند بایستی توسط پزشک از نظر سل بررسی شوند .

25 - اگر کودکی در هنگام دریافت قطره فلج اطفال مبتلا به اسهال شدید باشد و همزمان قطره به او خورانده شود بایستی یک دز اضافی واکسن با فاصله حداقل یکماه دریافت دارد .

26 - واکسیناسیون کودکان HIV مثبت فاقد علامت کاملا ضروری است و طبق برنامه جاری ایمنسازی باِستی انجام شود لیکن بهتر است در صورت در دسترس  بودن بجای OPV  ازIPV استفاده شود.

27- تغذیه با هر نوع شیر، از جمله شیر مادر ، با خوراندن قطره فلج اطفال مغایرتی ندارد و لازم نیست که قبل ویا بعد از خوراندن قطره شیر قطع شود . در صورت استفراغ در کمتر از 10 دقیقه پس از دریافت قطره فلج اطفال بایستی تجویز قطره تکرار شود.

28-پولیو صفر باید در بدو تولد و هنگام خروج از زایشگاه تجویز شود اما اگر به هر دلیل ، تجویز واکسن در آن زمان مقدور نباشد ، در اولین فرصت ممکن تا روز سی ام تولد بایستی تجویز شود و بعد از آن تجویز پولیو صفر ضرورتی ندارد .

29 - قطره فلج اطفال برای افراد بالای 18 سال توصیه نمیشود .

30 -در بیماران دچار آترزی مری ((esophageal atresia که دارای گاستروستومی می باشند بهتر است ،به جای OPVازواکسن تزریقی فلج اطفال (IPV)استفاده گردد.

31-در کودکان دارای نقص اولیه سیستم ایمنی وکودکان تحت درمان با داروهای پایین آورنده قدرت دفاعی بدن نظیر کورتیکواستروئیدها ویا کودکان تحت درمان با اشعه ومبتلایان به لوسمی –لنفوم وسرطان ها؛استفاده از واکسن پولیو زنده خوراکی ممنوع است وبه جای آن باید از واکسن کشته تزریقی استفاده کرد.

32-توصیه می شود همزمان با تزریق واکسن ثلاث یک دز قطره استامینوفن تجویز و به والدین آموزش داده شود تا در صورت تب یا بیقراری هر چهار ساعت آن را تکرار کنند.

33-اگر پس از تزریق واکسن سه گانه ، درجه حرارت بدن کودک بالاتر از 40 درجه سانتی گراد (زیر بغل ) ، گریه مداوم بیش از سه ساعت که قابل آرام کردن نباشد ویا تشنج ظرف 72 ساعت رخ دهد در نوبت های بعدی به جای واکسن سه گانه باید واکسن دوگانه خردسالان  تزریق گردد.

 34- تزریق واکسن سه گانه در کودکان دارای ضایعات مغزی پیشرونده ممنوع است وباید به آنها واکسن دوگانه خردسال تزریق کرد.

 35-فاصله بین نوبت سوم و چهارم واکسن سه گانه نباید از 6 ماه کمتر باشد.

36-پس از پایان سن 6 سال و11 ماه و 29 روز تلقیح واکسن سه گانه مجاز نیست وباید به جای آن ،واکسن دوگانه بزرگسالان را تزریق کرد .

37-در مورد کسانی که سابقه تشنج دارند وبا مصرف دارو تحت کنترل هستند تزریق واکسنDTP بلامانع  است.

38- برای حفظ ایمنی پس از پنج نوبت تلقیح واکسن سه گانه یا دوگانه ،واکسن دوگانه ویژه بزرگسالان باید هر 10 سال یکبار تکرار شود.

39- جهت بالا بردن سطح ایمنی بزرگسالان در مقابل دیفتری توصیه می شود در کلیه مواردی که باید در بالغین واکسن کزاز تزریق شود ، منجمله در زنان باردار و زنان سنین بارداری (49-15 ساله) واکسن دوگانه ویژه بزرگسالان تلقیح شود.

40- واکسنهای سه گانه،دوگانه بزرگسالان و خردسالان را باید حتما به شکل داخل عضلانی و عمیق تزریق کرد (تزریق این نوع واکسنها در زیر جلد یا داخل جلد می تواند موجب تحریک موضعی ،تشکیل گرانولوم ،نکروز بافتی و بروز آبسه استریل شود).

41-در حال حاضر دوز یار آور واکسیناسیون «هپاتیت ب» توصیه نمی شود.

42- در صورتیکه نوبتهای قبلی واکسیناسیون «هپاتیت ب» با استفاده یکی از دو نوع واکسن پلاسمایی یا نوترکیبی (Recombinant) باشد،ادامه واکسیناسیون با نوع دیگر در نوبتهای بعدی بلامانع است.

43- اگر پس از تولد وتزریق واکسن هپاتیت ب مشخص شود که نوزاد از مادر +HBsAgبه دنیا آمده است حداکثر زمان دریافت ایمونوگلوبولین اختصاصی هپاتیت ب یک هفته بعد از تولد می باشد.

 44- در صورتیکه نوزاد از مادر+HBsAg متولد شده باشد،باید بطور همزمان نیم میلی لیتر«ایمونوگلوبولین»اختصاصی «هپاتیت ب»در عضله یک  ران وواکسن «هپاتیت ب» در عضله ران دیگر در اسرع وقت وترجیحا در ظرف 12 ساعت پس از تولد تزریق شود .در صورت عدم دسترسی به ایمونوگلوبولین اختصاصی ، تزریق واکسن «:هپاتیت ب» به تنهایی نیز در ساعات اولیه پس از تولد حدود  70 تا 80 درصد ایمنی ایجاد می کند.

45- در افراد مبتلا به هموفیلی ،واکسن «هپاتیت ب» باید زیر جلد تزریق شود.

46- نوزادانی که از مادران +HBsAg متولد شده اند و علاوه بر دریافت نوبت اول واکسن ،ایمونوگلوبولین نیز دریافت شده اند در سن 15-9 ماهگی باید از نظر HBsAg و HBsAbکنترل شوند و در صورت لزوم مورد پیشگیری قرار گیرند.

 47- واکسیناسیون «هپاتیت ب»هیچگونه مورد منع تلقیح ندارد ، حتی اگر فرد HBsAg مثبت باشد.

48 – گروههای پرخطر برای ایمن سازی هپاتیت «ب » به شرح زیر می باشد :

الف- کلیه پرسنل شاغل در مراکز درمانی بستری و سرپایی که با خون و ترشحات آغشته به خون به نحوی در تماس هستند شامل : پزشکان ،پرستاران ، ماماها ، بهیاران ، کمک بهیاران ، واکسیناتورها ، دندانپزشکان ، کمک دندانپزشکان ، کارشناسان وتکنسین های آزمایشگاههای تشخیص طبی،نظافتچیان واحدهای بهداشتی درمانی و آزمایشگاههای تشخیص طبی ،دانش آموزان بهورزی ،دانشجویان پزشکی،دندنپزشکی ،پرستاری ومامایی،...

ب- بیماران تحت درمان دیالیز و افرادی  که بطور مکرر خون یا فرآورده های خونی دریافت می کنند(تالاسمی ،هموفیلی و...).

ج- اعضاء خانواده ، فرد +HBsAg ساکن دریک واحد مسکونی

د- کودکانی که در کانونهای اصلاح وتربیت نگهداری می شوند،کودکان عقب مانده ذهنی و پرسنل موسسات نگهداری این کودکان و خانه سالمندان

ه- آتش نشانها، امدادگران اورژانس ،زندانبانان ،کارشناسان آزمایشگاههای تحقیقات جنایی و صحنه جرم

و- افراد داراط رفتارهای  پر خطر جنسی واعتیاد تزریقی که تحت پیگیری مداوم هستند.

ز-افراد آلوده به هپاتیت C که حداقل یک تست تکمیلی مثبت دارند.

ح- زندانیانی که دارای رفتارهای پر خطر هستند و محکومیت آنها بیش از 6 ماه می باشد.

ط- رفتگران شهرداریها.

49- افرادی که جزء گروه پر خطر هستند ودر آنها تجویز واکسن هپاتیت ب توصیه شده ، سه ماه بهد از دریافت آخرین دوز واکسن تیتر آنتی بادی (HBsAb) آنها کنترل ودر صورتیکه تیتر آنتی بادی آنها کمتر از ده باشد یک دوره کامل واکسیناسیون (سه نوبت) با دوز دو برابر معمول دریافت نمایند ولی سایر افرادی که جزء گروههای پر خطر نیستند نیاز به بررسی  تیتر آنتی بادی ندارند.     

تعاریف گروههای سنی

 از زیر یک ماه-ازبدو تولد تا 29روز

 از یک ماهگی-ازیک ماه تایک ماه و29روز

 ازدوماهگی -ازدوماه تا دوماه و29 روز

 ازیکسالگی-ازیکسال تا یکسال و11ماه و29 روز

 از شش سالگی- ازشش سال تا شش سال و11 ماه و29 روز

منبع: دانشگاه عاوم پزشکی تبریز